Page 129 - 《中国药房》2024年12期

表2 患者重启蒽环类药物治疗期间的药学监护计划 100 TSH 88.1
79.5 78.4
治疗阶段 药学监护类型 具体内容 80 65.4
治疗前 追溯疾病史和用药史 了解患者既往是否有心血管疾病、是否接受过蒽环类药物化疗（累积剂 （ mIU/L ） 60 50.2 58.4
量）或放疗 40
开展全面的心血管评 （1）详细询问患者年龄、吸烟、肥胖及糖尿病/血脂异常等病史；（2）了解患 TSH水平/ 26.5 21.6
估及风险分级 者目前用药情况，如是否合并使用曲妥珠单抗或小分子酪氨酸激酶抑制 20 9.31
4.35 14.2
剂等；（3）进行基线心功能检查和评估，包括心电图、超声心动图、LVEF、 0
BNP及cTnT等相关检查，必要时行放射性核素显像或心脏磁共振成像
治疗中 心电监护 滴注蒽环类药物时需行心电监护，密切监测，若出现心悸、胸闷或其他心 2022年3月 2022年4月 2022年5月 2022年6月 2022年7月 2022年8月 2022年9月 2022年10月 2022年11月 2022年12月 2023年1月
脏症状应及时检查和评估
合并用药分析及不良 注意合并药物，并注意鉴别药物不良反应与疾病本身的症状 日期
反应鉴别 图2 患者治疗期间TSH水平变化
心脏评估高风险时的 （1）推荐首次使用蒽环类药物前应用右雷佐生，蒽环类药物与右雷佐生的
预防用药分析 剂量比为1∶（10～20）；（2）改变给药方式为持续泵注（持续时间48～96 h） 于目标值，以上两种情况均提示需增加左甲状腺素钠片
或改变蒽环类药物剂型为脂质体剂型；（3）必要时可选用其他的心脏保护 给药剂量。临床药师查阅文献后发现，TSH 与 FT4之间
剂，如辅酶Q 10、N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂（维生素C和维生素E）等 呈现非线性负对数关系。为快速达到左甲状腺素钠片
治疗后 随访 （1）化疗后随访患者心功能情况和症状体征，注意慢性/迟发性心脏毒性
的识别和诊断；（2）每周期治疗前复查患者心功能，对比基线心功能数据 的目标剂量[1.5～2.5 µg/（kg·d）]，临床药师建议可选择
（LVEF、cTnT等），进行心脏安全性评估；（3）完善血常规及生化检查，必 “前快后慢”的剂量调整策略，即首次调整可加量至 100
要时根据肝肾功能等指标调整给药剂量
用药教育 患者和家属在接受蒽环类药物前，应该被充分告知潜在的心脏毒性类型 µg（2片），qd；4周后复查TSH及FT4，若TSH未达标可加
及表现；治疗期间需有家属陪护，在出现不良事件相关症状时，应该及时 量至125 μg（2.5片），依次类推，直至确定TSH维持于目
向治疗团队报告，以便早期识别、尽快处理
标范围。医师采纳了临床药师的建议，治疗后期患者
[15]
两者可能存在某种联系，但目前尚无明确结论 。甲状
TSH稳步下降（图2），未发生抑制治疗的相关不良反应。
腺乳头状癌预后良好，一般可手术切除，术后需常规给 临床药师嘱患者剂量调整期间如出现心慌、出汗等外源
予左甲状腺激素钠片进行抑制治疗——根据术后疾病 性亚临床甲亢症状应及时就诊，以便及时调整左甲状腺
风险分层，需将 TSH 指标降至较低的水平（0.1～2.0 激素钠片的用药剂量。
mIU/L），以减少疾病的复发和死亡率。该患者予 EC 化 4 结语
疗期间TSH水平波动较大（图2），这一方面可能与肿瘤 蒽环类药物在早期乳腺癌的广泛应用使其在晚期
或化疗药物对机体的损耗，导致甲状腺激素的机体需求 治疗方案选择中受到明显限制，心脏毒性是其最主要的
异常有关；另一方面，也可能与机体的损害使甲状腺激 剂量累积限制性毒性。本文中，临床药师对1例晚期乳
[16]
素的摄取能力下降有关 。甲状腺功能的长期异常波 腺癌合并甲状腺癌患者重启蒽环类药物的治疗过程进
动除会增加甲状腺癌的复发和死亡率外，也可能增加患 行了全程化的药学监护，以蒽环类药物的心脏毒性为切
者的心血管风险。一项观察性研究表明，TSH长期处在 入点，针对解救方案的制定与优化、心脏毒性的防治策
低水平（＜0.02 mIU/L）可能导致亚临床甲状腺功能亢 略及乳腺癌合并甲状腺癌术后甲状腺功能异常等情况
进，进而影响心功能，增加心血管事件的发生率，尤其是 进行了全面的个体化药学监护服务，保障了患者的用药
对高龄患者进行TSH抑制治疗更易影响其心功能，如升 安全。
高心房颤动的发生率等 。而甲状腺功能减退则可能 参考文献
[17]
抑制心肌酶的活性，引起心肌细胞损伤，降低心肌收缩 [ 1 ] LIN N U，VANDERPLAS A，HUGHES M E，et al. Clini‐
[18]
力，亦可增加心血管疾病的发生风险 。因此，根据 copathologic features，patterns of recurrence，and survival
TSH 抑制目标和检测结果动态调整左甲状腺激素钠片 among women with triple-negative breast cancer in the
National Comprehensive Cancer Network[J]. Cancer，
给药剂量，可在降低甲状腺癌复发风险同时进一步降低
2012，118（22）：5463-5472.
患者蒽环类药物心脏毒性的发生风险。
[ 2 ] IKEDA Y，KIYOTANI K，YEW P Y，et al. Germline
根据美国甲状腺学会的相关指南，TSH抑制治疗首
PARP4 mutations in patients with primary thyroid and
选左甲状腺素钠片，50 岁以上成人起始剂量一般为 50
breast cancers[J]. Endocr Relat Cancer，2016，23（3）：
µg/d，每 4～6 周再根据血清 TSH 和 FT4检测结果缓慢增
171-179.
加治疗剂量 。该患者TSH升高，FT3、FT4水平正常，考 [ 3 ] DELITALA A P，FANCIULLI G，MAIOLI M，et al. Sub‐
[19]
虑存在亚临床甲状腺功能减退；而随访期的TSH抑制治 clinical hypothyroidism，lipid metabolism and cardiovas‐
疗目标为 0.5～2.0 mIU/L，化疗期间 TSH 检测值亦远高 cular disease[J]. Eur J Intern Med，2017，38：17-24.

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