Page 128 - 《中国药房》2024年12期

确定，患者身高165 cm，术后辅助化疗期间体重不详，医 20 cTnT 18.72
师提出可根据 Devine 公式（女性）进行估算：理想体重 16 14.28 14.79 15.01
（kg）＝45.5+0.91×[身高（cm）－152.4]。结果，理想体重 （ pg/mL ） 12 7.16 8.74 7.26
为 56.97 kg，而患者自诉辅助治疗时体重约为 80 kg，两 cTnT水平/ 8 6.87 7.23 7.06 6.50
者差距较大。故医师就注射用盐酸表柔比星累积剂量 4
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估算及给药疗程的确定问题向临床药师进行咨询。临
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床药师根据患者自诉体重计算BMI为29.38 kg/m ，属肥 2022年4月 2022年5月 2022年6月 2022年7月 2022年8月 2022年9月 2022年10月 2022年11月 2022年12月 2023年1月 2023年2月
胖人群。根据美国临床肿瘤协会颁布的《肥胖成人癌症 日期
患者全身治疗合适剂量》的推荐，肥胖患者应基于实际 图1 患者治疗期间cTnT水平变化
体表面积计算细胞毒药物的给药剂量，且给予全剂量的 积剂量和加强心功能监测外，采取一定的防治措施对降
[7]
细胞毒药物一般不会有额外的不良反应发生 ，故临床
低心脏毒性的发生率也非常必要。大型临床研究表明，
药师建议以本例患者自诉体重推算体表面积。注射用盐
右雷佐生可在细胞内转变为开环螯合剂，干扰铁离子介
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酸表柔比星辅助化疗的推荐剂量为90～100 mg/m ，一般
导的自由基的形成，降低蒽环类药物的心脏毒性，而不
[4]
应足量使用 ，故该例患者术后辅助化疗时的表柔比星实
影响其抗肿瘤疗效 。目前，国内外的多部指南均推荐
[10]
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际累积剂量上限可估算约为 1.91 m ×100 mg/m ×4＝
在首次使用蒽环类药物前给予右雷佐生，以预防其心脏
764 mg。
[4]
毒性的发生 。一项随机试验指出，采用持续静脉泵入
晚期乳腺癌含蒽环类药物方案的最佳疗程尚无明
（＞48 h）的给药方式能够有效降低蒽环类药物致心力衰
确结论，在临床实践中可通过控制累积剂量和开展心功
竭和亚临床心肌损伤的发生率，这可能与降低蒽环类药
能监测进行个体化调整。晚期乳腺癌患者的表柔比星
物的峰浓度有关，但该方法的有效性目前仍存在一定争
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推荐剂量为 60～90 mg/m ，考虑到该患者心功能良好，
议 [11―12] 。辅酶Q10、β受体阻滞剂、N-乙酰半胱氨酸、抗氧
但心脏毒性危险分层为高危，临床药师建议以75 mg/m 2
化剂（维生素C和维生素E）等心脏保护剂也可能具有一
作为初始给药剂量。治疗团队最终制定的解救治疗方
定的心脏保护效果，但其作用机制尚需进一步研究 。
[13]
案为：注射用盐酸表柔比星 140 mg，静脉滴注，d1+注射
此外，蒽环脂质体剂型具有特异的药动学特点，在心肌
用环磷酰胺 1 g，静脉滴注，d1，21d 为一周期。每周期化
分布和累积较少，心脏毒性低于传统剂型。例如，多柔
疗前行心电图、超声心动图、cTnT 及 BNP 检查，再根据
比星脂质体心脏毒性发生风险低于多柔比星传统剂型
检测结果动态调整剂量强度。治疗周期内，该患者心电
（7% vs. 26%），美国国立综合癌症网络已将其列入晚期
图和BNP无明显异常，cTnT随化疗次数逐步升高（见图
[14]
乳腺癌的一线治疗首选 。基于此，临床药师建议可选
1）。相关研究发现，接受蒽环类药物治疗与乳腺癌患者
用盐酸多柔比星脂质体注射液替代EC方案中的注射用
体内cTnT的水平升高呈一定相关性，并且cTnT或心肌
盐酸表柔比星，但本例患者因多柔比星脂质体的治疗费
肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平越高，左心收缩
用较高拒绝使用，故仍采用原化疗方案继续治疗。
功能不全的发生风险越高，提示 cTnT 可作为早期心脏
[8]
毒性的有效生物标志物 。该患者使用 EC 方案化疗共 3.2.2 重启蒽环类化疗的药学监护
本例患者在治疗方案选择时，若使用蒽环类药物可
计 7 周期，解救治疗表柔比星的累积剂量为 140 mg×
7＝980 mg，实际总累积剂量达到 1 744 mg，化疗期间 能导致累积心脏毒性，不使用蒽环类药物则目前几乎已
cTnT逐步升高，提示心脏毒性发生风险可能增加。表柔 无药可用，导致肿瘤进展。临床医师与临床药师讨论并
比星的终生最大累积剂量为 900～1 000 mg/m ，该患者 经患者及家属充分知情同意后考虑再次尝试启用蒽环
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理论最大终身累积剂量为1 665～1 850 mg（体表面积以 类药物化疗。临床药师查阅相关资料，制定了重启蒽环
1.85 m 计），目前实际总累积剂量已基本达到理论最大 类药物化疗的全程药学监护计划（表 2），以最大限度地
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终身累积剂量，临床药师提出完成7周期化疗后不建议 降低患者心脏毒性的发生风险。同时，治疗期间临床药
继续使用EC方案，医师采纳临床药师的意见。 师与患者保持密切沟通，积极向患者及家属开展用药宣
3.2 蒽环类药物心脏毒性的防治策略和药学监护 教，定期随访，提高患者对药物不良反应的认知程度。
3.2.1 蒽环类药物心脏毒性的防治策略 3.3 化疗期间甲状腺功能异常的药学监护
蒽环类药物导致的心脏毒性存在个体差异性，可能 在临床实践中先后罹患甲状腺癌和乳腺癌的患者
[9]
与不同个体间相关代谢基因的差异性有关 。除控制累 并不少见，乳腺和甲状腺均为激素依赖性内分泌器官，

· 1530 · China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 12 中国药房 2024年第35卷第12期