Page 129 - 《中国药房》2024年9期

峰降至 38 ℃以下；双肺可闻及湿啰音，右侧有所减少。 使用药物及用法用量 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15 D16 D17 D18 D19 D20 D21 D22 D23 平时是
4.30 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.1 5.12 5.13 5.14 5.2 5.2 5.2 5.2 5.2 5.20 5.2 5.2 否服用
但前一日起患者神志较前变差，呈谵妄状态，四肢反复 硫酸阿米卡星注射液
0.4 g qd 静脉滴注 否
注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠
出现不自主痉挛，因患者短时间无脱离呼吸机的指征， 4.5 g q8 h 静脉滴注 否
吸入用异丙托溴铵溶液
0.5 mg qd 雾化吸入 是
医师行气管切开术。临床医师请临床药师会诊判断患 盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶液 是
0.63 mg qd 雾化吸入
呋塞米注射液 是
者四肢痉挛是否与药物有关。临床药师查阅患者近期 20 mg qd 静脉注射
孟鲁司特钠片
10 mg qd 鼻饲 是
使用的所有药物、询问病史、综合分析患者病情及细菌 盐酸氨溴索口服溶液 是
30 mg tid 鼻饲
注射用重组人脑利钠肽
0.5 mg q12 h 静脉注射 否
培养结果，发现可疑药物较多，其中多黏菌素 B、CZA- 多烯磷脂酰胆碱胶囊
456 mg tid 鼻饲 否
注射用硫酸多黏菌素B
AVI可疑性最大。因患者出现的四肢痉挛在使用多黏菌 50万U q12 h 静脉滴注 否
25万U q12 h 雾化吸入
注射用CZA-AVI
素B之后发生，故临床药师建议先停用多黏菌素B，暂继 2.5 g qd 静脉滴注 否
丙戊酸钠口服溶液
500 mg bid 鼻饲 否
续使用 CZA-AVI 抗感染治疗，并建议 CZA-AVI 剂量减 苯磺酸氨氯地平片 是
5 mg qd 鼻饲
出现四肢四肢阵发性痉挛 症状逐渐好转
至1.25 g，qd和停用非必需的孟鲁司特钠，此外需排除患
图1 患者住院期间用药与不良反应发生的时间关系
者缺血缺氧性脑病引起的癫痫发作。医师接受停用多
黏菌素B和孟鲁司特钠的意见，但考虑患者目前感染严 3 分析与讨论
重，未采纳CZA-AVI减量的建议。 3.1 患者四肢阵发性痉挛与CZA-AVI的相关性分析
2022 年 5 月 15 日（入院第 16 天），患者仍呈昏睡状 本研究中，该患者从入院第10天起出现四肢阵发性
态，GCS 评分 6T 分（E2VTM4），气管切开接呼吸机辅助 痉挛，与该不良反应的发生有时间相关性的药物有异丙
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通气。血常规检查示 WBC 9.27×10 L ，N% 77.10%； 托溴铵、左沙丁胺醇、呋塞米、重组人脑利钠肽、孟鲁司
感染指标检查示PCT 0.63 ng/mL；生化指标检查示BUN 特钠、多烯磷脂酰胆碱、CZA-AVI、多黏菌素 B。药品说
28.44 mmol/L，SCr 407 μmol/L。停用多黏菌素B后2 d， 明书记载或文献报道可引发肌肉痉挛或强直不良反应
患者四肢痉挛发作频率和持续时间略有减少，但近 2 d 的药物有异丙托溴铵、左沙丁胺醇、孟鲁司特、呋塞米、
患者四肢痉挛发作又进行性加重，医师再次请临床药师 CZA-AVI、多黏菌素B [3―6] 。因患者既往使用过异丙托溴
会诊。临床药师考虑多黏菌素 B 的半衰期为 9～11.5 h 铵、左沙丁胺醇、孟鲁司特钠、呋塞米，均未发生痉挛相
（肾功能不全者可能会延长），孟鲁司特钠的半衰期为 关不良反应，故临床药师认为上述药物与四肢阵发性痉
2.5～5 h，多黏菌素B和孟鲁司特钠已停用4 d，理论上两 挛的相关性较小。该患者四肢阵发性痉挛发生在输注
药在患者体内已基本清除，但患者四肢痉挛仍未缓解， 多黏菌素 B 后，不排除与多黏菌素 B 相关，故临床药师
神志较前变差，头颅CT未见异常，不排除为CZA-AVI导 建议暂先停用多黏菌素B，CZA-AVI剂量减半。但由于
致的神经毒性，遂建议停用CZA-AVI，医师予以采纳。 该患者合用了多种可导致肌肉痉挛的药物，不良反应的
2022 年 5 月 17 日（入院第 18 天，停用 CZA-AVI 第 2 发生风险增加，故临床药师建议尽可能停用目前非必需
天），患者神志较前好转，能唤醒，GCS 评分为 8T 分 的孟鲁司特钠。医师综合分析患者病情和治疗需要，同
（E3VTM5），四肢痉挛发作频率和持续时间较前明显减 意停用多黏菌素B和孟鲁司特钠，但未采纳CZA-AVI减
少；5 月 18 日动态脑电图检查示未见癫痫样异常放电， 量的建议，同时予丙戊酸钠和地西泮控制痉挛。
医师考虑为药物作用脑电波，现已停用可疑药物，待进 在停用多黏菌素 B 和孟鲁司特钠后第 4 天，患者四
一步观察。血常规检查示 WBC 10.94×10 L ，N% 肢阵发性痉挛仍未好转，鉴于该患者既往无癫痫病史，
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79.50%；感染指标检查示 PCT 0.65 ng/mL；生化指标检 无神经系统疾病史，头颅 CT 检查未见异常，无肝性脑
查示BUN 23.59 mmol/L，SCr 273 μmol/L。 病，且自身免疫性脑炎检查为阴性，电解质紊乱已纠正，
2022 年 5 月 22 日（入院第 23 天，停用 CZA-AVI 第 7 故临床药师认为需进一步排查药物相关不良反应。由
天），患者偶有四肢不自主运动，GCS 评分为 10T 分 于 CZA-AVI 的药品说明书和相关文献均指出其可导致
（E4VTM6）。血常规检查示 WBC 10.14×10 L ，N% 神经系统毒性，且该药主要通过肾脏清除，需根据肌酐
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[6]
77.30%；感 染 指 标 检 查 示 CRP 47.94 mg/L，PCT 0.38 清除率调整用量 。临床药师根据患者最近一次（5 月
ng/mL；生化指标检查示 BUN 15.63 mmol/L，SCr 234 11 日）SCr（422 μmol/L）估算得肌酐清除率为 10～15
μmol/L；肝功能、凝血功能正常。停用 CZA-AVI 后，患 mL/min，参考药品说明书推荐剂量应为 0.94 g，qd，静脉
者神志逐渐好转，感染指标逐渐下降，病情好转。家属 滴注。但有文献指出，当患者肌酐清除率为 10～30
于当日要求转社区医院继续治疗，医师予以办理转院。 mL/min 时，CZA-AVI 剂量降为 0.94 g，q12 h，静脉滴
[6]
患者住院期间使用的主要药物与不良反应发生的时间 注 。医师考虑患者感染程度较重，继续予 CZA-AVI
关系如图1所示。 2.5 g，qd，静脉滴注抗感染治疗。在使用CZA-AVI期间，

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