Page 119 - 《中国药房》2024年8期

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的低分子肝素 。华法林对胚胎的致畸作用与剂量相 为 β1 受体阻滞剂，对宫缩影响不大，对血压影响较小，
关，不推荐孕期尤其是孕早期使用该药，如有必要，则建 因此临床药师建议使用美托洛尔，将呋塞米更换为氢氯
议孕中、晚期使用，且剂量应小于5 mg/d；而新型口服抗 噻嗪，并密切监测血压和心率，视情况调整用药。入院第
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凝药物因安全性数据不足，不推荐使用 。 39天（6月15日）行MDT时，医师拟于剖宫产术前停用美
本研究中，患者为先心病术后房扑伴房颤，抗凝指 托洛尔，换用索他洛尔。临床药师提醒医师，索他洛尔为
征明确，入院后第 1 天使用依诺肝素钠注射液，用药合 非选择性β受体阻滞剂，有诱发宫缩致前置胎盘出血、早
理。依诺肝素钠的常见不良反应为出血，临床药师建议 产的风险，且可引发心律失常，仅限于不适合其他节律控
密切监护患者出血情况及PLT，同时告知患者若发现出 制措施的合并冠心病且左室功能正常的房颤患者；此外，
血应及时告知医师或临床药师。入院第 4 天（5 月 11 考虑到该患者长时间使用美托洛尔，心肌β受体上调且
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日），该患者 PLT 已降至 80×10 L ，出血风险升高，临 合并心脏基础疾病，突然停药可能导致恶性心律失常，因
床药师建议停用依诺肝素钠注射液，复查血常规。入院 此建议继续使用美托洛尔。医师接受上述建议。
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第 6 天（5 月 13 日），该患者 PLT 升至 85×10 L 。临床 3.4 前置胎盘伴先兆流产药物治疗方案评估与监护
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药师根据《药品不良反应报告和监测工作手册》 对该 本研究中，该患者先兆流产诊断明确，同时合并心
患者使用依诺肝素钠注射液与 PLT 降低的关联性进行 脏基础疾病等多项伴发症，妊娠风险为Ⅳ级，且妊娠意
评价：（1）患者使用依诺肝素钠注射液后PLT下降，具有 愿强烈，故需制定个体化用药方案，并行严密监护。根
“用药-不良反应发生”的时间相关性；（2）PLT 下降符合 据患者实际情况，临床药师选择治疗药物的思路与依据
依诺肝素钠注射液的已知不良反应类型；（3）该患者系 如下——（1）宫缩抑制剂的选择：钙通道阻断剂硝苯地
高危孕妇，停药后未再次使用依诺肝素钠注射液，无重 平慎用于多胎或妊娠期糖尿病患者，且禁用于有心脏病
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复用药史，因此无法判断再次用药后是否还会出现类似 的女性患者 ；前列腺素抑制剂吲哚美辛可有效抑制子
反应；（4）停药后 PLT 升高；（5）患者使用的左甲状腺素 宫收缩，但会增加患者严重脑室出血、坏死性小肠结肠
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钠片、醋酸阿托西班注射液、地塞米松磷酸钠注射液、呋 炎和脑室周围白质软化的风险 ；β2肾上腺素能受体激
塞米片、氯化钾缓释片的药品说明书均未报道PLT减少 动剂利托君长期使用会增加母体和胎儿心血管不良事
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的不良反应，可排除合并用药导致的PLT下降。上述结 件的发生风险，其临床使用正逐步减少 。因此，不推
果提示，依诺肝素钠注射液与 PLT 降低的关联性为“很 荐该患者使用上述药物。缩宫素受体拮抗剂阿托西班
可能”。同时，临床药师采用肝素诱导的 PLT 减少评分 可阻断缩宫素诱导的子宫肌层细胞和 PLT 内钙离子选
系统进行4Ts评分：（1）PLT减少未超过30%，记0分；（2） 择性升高，是唯一的特异性宫缩抑制剂，其疗效与硝苯
使用肝素5～10 d，记2分；（3）住院期间未证实疑似血栓 地平、利托君相当，且安全性较高，能显著降低心动过速
形成情况，记1分；（4）无其他导致PLT减少的原因，记2 所致的心功能不全、心脏负荷增加、心力衰竭的发生风
分。患者的 4Ts 总分为 5 分，肝素引发 PLT 减少的概率 险，可用于合并心脏病、多胎妊娠或糖尿病等疾病的早
为中等概率（发生风险约为 10%）。磺达肝癸钠为凝血 产孕妇，也可作为最佳替代药物用于其他不良反应无法
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因子Ⅹa 选择性抑制剂，不影响凝血酶Ⅱa 活性，对 PLT 耐受的孕妇 。（2）胎儿中枢神经系统保护剂的选择：硫
无影响；《2018 年欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管 酸镁具有降低血压的作用，但心肌损害、心脏传导阻滞
理指南》推荐，对低分子肝素过敏或发生不良反应的患 者禁用。该患者血压偏低，且有心脏基础疾病，故临床
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者，可以考虑使用磺达肝癸钠进行替代治疗 。因此， 药师不建议使用该药。（3）促胎肺成熟药物的选择：《前
临床药师建议使用不与PLT结合的磺达肝癸钠注射液。 置胎盘的诊断与处理指南（2020）》提及，对于妊娠＜37
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入院第19天（5月26日）该患者的PLT升至92×10 L ， 周、有阴道出血的前置胎盘孕妇，可予糖皮质激素促胎
未有出血现象。 肺成熟；有早产高危因素的孕妇，可在妊娠34周前做好
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3.3 心律/心率控制药物治疗方案评估与监护 促胎肺成熟的准备 。该患者妊娠＜37 周，有前置胎盘
心率控制的常用药物多为Ⅰc 类（氟卡尼、普罗帕 合并先兆流产，并伴阴道出血，考虑到倍他米松和地塞
酮）和Ⅲ类（胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔等）。根据《心 米松效果相当，任选其一即可，故医师根据用药习惯选
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房颤动节律控制药物规范应用专家共识》 ，妊娠期房 择地塞米松。（4）抗菌药物的选择：患者为前置胎盘伴反
颤患者如使用房室结阻滞药物（β受体阻滞剂、非二氢吡 复阴道出血，感染风险大，局部感染和炎症因子分泌均可
啶类钙通道阻滞剂）无效，应考虑使用氟卡尼、普罗帕酮 刺激子宫收缩，易导致早产，故临床药师建议使用抗菌药
或索他洛尔。氟卡尼和普罗帕酮的禁忌证包括严重的 物预防感染，参照未足月胎膜早破予注射用氨苄西林钠。
结构性心脏病、高度房室传导阻滞和收缩压＜100 4 结语
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mmHg 。由于该患者为先心病术后伴完全性右束支传 本研究中，针对先心病术后房扑伴房颤合并前置胎
导阻滞，血压偏低（91～100/70～72 mmHg），故不推荐使 盘出血及PLT减少的先兆流产这一特殊人群，临床药师
用氟卡尼和普罗帕酮。β受体阻滞剂是房颤患者控制心 通过参与其药学监护全过程，结合患者复杂病情变化，
率的一线药物，该患者为高危产妇，使用 β 受体阻滞剂 解决了出血和抗凝等药物治疗矛盾，制定了个体化用药
时需综合考虑血压、心率、胎盘灌注等因素。美托洛尔 方案，保障了母体和胎儿的安全。

中国药房 2024年第35卷第8期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 8 · 1009 ·