Page 117 - 《中国药房》2024年8期
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律失常，可显著增加患者卒中、心力衰竭、死亡等的发生                              入院检查结果示，体温 36.6 ℃，心率 104 次/min，呼
          风险；心房扑动（以下简称“房扑”）是一种快速搏动的心                         吸 20 次/min，血压 97/73 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），
          律失常，亦能增加患者卒中的发生风险。妊娠期合并房                           身高 160 cm，体重 60 kg。辅助检查示，NT-proBNP
          颤可能会减少产妇子宫血流，导致血流动力学指标异常                           3  747.00  pg/mL，血 红 蛋 白（hemoglobin，Hb）108  g/L，
          并危及母体和胎儿安全；当房颤继发于先心病时，可能                           PLT 98×10  L ，血钾 3.8 mmol/L，TSH 2.048 mIU/L，三
                                                                       9
                                                                         －1
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          会进一步加重母体和胎儿血流动力学指标的异常 。对                           碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3 ）1.68 nmol/L，INR
          于先心病术后房扑伴房颤合并前置胎盘出血伴 PLT 减                         值 1.17；心电图检查示房颤，心脏超声检查示三尖瓣重
          少的先兆流产患者，如何在避免药物对母体和胎儿不良                           度反流。
          影响的同时，通过有效治疗达到延长孕周、降低不良妊                               入院诊断包括：（1）前置胎盘伴出血；（2）先兆流产
          娠结局发生率、保障母体和胎儿安全的目的，是临床关                          （妊娠 27 周，孕 4 产 0）；（3）先心病术后；（4）PLT 减少；
                                                                     +1
          注的重点和难点。本文中，临床药师对1例先心病术后                          （5）房扑；（6）房颤；（7）纽约心脏病学会（New York Heart
          房扑伴房颤合并前置胎盘出血及 PLT 减少的先兆流产                         Association，NYHA）心功能分级Ⅰ级；（8）完全性右束支
          患者实施全程药学监护，解决出血与抗凝等治疗矛盾，                           传导阻滞；（9）妊娠期糖尿病；（10）亚临床甲状腺功能减
          协助医师优化治疗方案并进行用药指导，可为该类患者                           退症。
          的安全用药提供参考，现报道如下。                                   2 主要治疗过程
          1 病例资料
                                                                 2022 年 5 月 8 日（入院第 1 天），患者腹部扪及不规
              患者，女性，30岁，孕4产0，月经规律，2006年因“先
                                                             律宫缩，强度弱。因其为先心病术后房扑伴房颤，心力
          心病”行右室双出口矫治术及室间隔缺损修补术；术后
                                                             衰竭标志物水平高，妊娠风险为Ⅳ级，住院期间随时可
          规律随访，无心累、气促、呼吸困难。2017年患者被诊断
                                                             能因心脏负荷增高而出现心力衰竭、恶性心律失常、肺
          为亚临床甲状腺功能减退症，停经30 d左右于外院查甲
                                                             动脉高压危象、心源性休克和栓塞等严重并发症，危及
          状腺功能示促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，
                                                             母体和胎儿生命，遂下病危病重通知书，并持续行心电
          TSH）大于 5.0 mIU/L，规律服用左甲状腺素钠片 75 μg，
                                                             监护。医师和临床药师商议后，予醋酸阿托西班注射液
          qd 至今，随访甲状腺功能正常。2022 年 1 月 20 日，患者
                                                             37.5 mg，微泵输注（24 mL/h 输注 1 h 后，改为 8 mL/h），
              +5
          孕11 周，于陆军军医大学第二附属医院（简称“我院”）
                                                             抑制宫缩+地塞米松磷酸钠注射液 5 mg，q12 h，肌内注
          行心脏超声检查示右房右室明显增大，主动脉瓣下通道
                                                             射，促胎肺成熟+呋塞米片20 mg，qd，口服，利尿+氯化钾
          狭窄；心电图检查示房扑、完全性右束支传导阻滞。
                                 +5
          2022 年 3 月 3 日，患者孕 17 周，检查 N 末端 B 型钠尿肽             缓释片 1 g，bid，口服，补钾+依诺肝素钠注射液 4 000
                                                             AxaIU，q12 h，皮下注射，抗凝+左甲状腺素钠片 75 μg，
          前 体 （N-terminal  pro-brain  natriuretic  peptide，NT-
                                                             qd，口服，调整甲状腺激素。临床药师从药物相互作用
          proBNP）为 5 486.00    pg/mL。2022 年 3 月 8 日，患者孕
                                                             角度出发，考虑糖皮质激素与髓袢利尿药、噻嗪类利尿
            +3
          18 周，经我院多学科联合门诊（multi-disciplinary treat‐
                                                             药等合用时可加重低钾血症，故建议临床密切监测患者
          ment，MDT）研判继续妊娠风险较大，从产妇安全因素考
                                                             的血钾水平。医师采纳上述建议。
          虑，建议终止妊娠，并报红色预警。但患者及其家属强
                                                                 2022 年 5 月 11 日（入院第 4 天），患者心率为 83～
          烈要求继续妊娠。考虑患者心力衰竭标志物水平高，有
                                                             130 次/min，血压为91～100/70～72 mmHg，NT-proBNP为
          心力衰竭发生风险，且其为先心病术后房扑伴房颤，无
                                                             4 633.00 pg/mL，PLT为80×10  L 。由于患者为先心病
                                                                                         －1
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          论 CHA2DS2-VASc 评分高低（患者该评分为 2 分）均应
          行抗凝治疗。医师遂予华法林钠片2.5 mg，qd，口服+呋                      术后房扑伴房颤、三尖瓣重度反流，前置胎盘伴反复阴
          塞米片20 mg，bid，口服+氯化钾缓释片1 g，bid，口服，并                 道出血，心力衰竭标志物水平高，妊娠风险高，经 MDT
          嘱患者每 3 天到门诊监测国际标准化比值（international                 后仍建议终止妊娠，患者及其家属仍强烈要求继续妊
          normalized ratio，INR）。2022年4月6日，于门诊检查时             娠。临床药师评估患者用药方案，考虑其需控制心率，
          发现患者未规律随访且未服用华法林钠片，再次对其进                           排除哮喘病史后，建议予琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75
          行用药宣教。2022年4月11日，患者于门诊测得INR值                       mg，qd，口服；考虑患者有抗凝指征，但 PLT 下降原因不
          为 1.13；2022 年 4 月 19 日，测得 INR 值为 1.29，医师将其         明，出血风险较高，建议停用依诺肝素钠注射液，并复查
          华法林钠片剂量调整为 2.5 mg，qd 和 1.25 mg，qd，交替               血常规；考虑患者前置胎盘伴反复出血，感染风险高，建
          服用。患者既往无糖尿病史，2022年5月5日，患者口服                        议参照未足月胎膜早破抗感染方案，予注射用氨苄西林
          葡萄糖耐量试验示空腹血糖3.25 mmol/L，餐后1 h血糖                    钠2 g，q6 h，静脉滴注。医师采纳上述建议。同时，临床
          8.69 mmol/L，餐后 2 h 血糖 8.95 mmol/L，嘱其调整饮食           药师告知患者，最好在早晨服用琥珀酸美托洛尔缓释
                                           +1
          控糖。2022年5月8日，患者因“妊娠27 周，反复阴道流                      片，该药可掰开服用，但不能咀嚼或压碎，服用时至少以
          血13 d，加重6 h，最多时出血量约100 mL”收入我院。                    半杯水送服，食物不影响其药效。


          中国药房  2024年第35卷第8期                                                China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 8    · 1007 ·
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