Page 118 - 《中国药房》2024年8期
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2022年5月13日（入院第6天），患者心率为82～98                        2022 年 6 月 17 日（入院第 41 天），患者于硬膜外麻
          次/min，血 压 为 90～95/71～72  mmHg，血 钾 为 4.12            醉下行子宫下段剖宫产术，手术顺利，产妇一般情况可；
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          mmol/L，PLT为85×10  L （较之前稍有升高）。临床药                   新生儿因未足月，转儿科继续监护。2022 年 6 月 18 日
          师考虑之前 PLT 下降可能与依诺肝素钠注射液有关。                         （入院第42天），患者恢复使用磺达肝癸钠注射液，考虑
          由于患者有明确的抗凝指征，临床药师建议予磺达肝癸                            到华法林起效缓慢，临床药师建议于术后最初几天同时
          钠注射液 2.5 mg，qd，皮下注射，并监测 PLT 和凝血功                    使用磺达肝癸钠和华法林，待华法林起效后停用磺达肝
          能；同时，临床药师考虑到患者血压持续降低，可能影响                           癸钠，遂予华法林钠片 1.25 mg，qd。2022 年 6 月 19 日
          胎盘灌注，增加胎儿生长迟缓、宫内死亡、流产及早产的                          （入院第 43 天），患者心率为 97～133 次/min，心电图检
          发生风险，且目前患者心率尚可，故建议停用琥珀酸美                            查示房扑、轴心右偏、完全性右束支传导阻滞。临床药
          托洛尔缓释片，密切监测心率、血压；此外，临床药师考                           师建议将琥珀酸美托洛尔缓释片剂量调整至 47.5 mg，
          虑到患者阴道虽有少量出血但已无感染征象，故建议继                            qd，并根据心率变化调整剂量。医师采纳上述建议。
          续序贯口服 5 d 阿莫西林胶囊 0.5 g，q8 h，qd 预防感染。                    2022年6月20日（入院第44天），患者一般情况可，
          医师采纳上述建议。                                           准予出院。临床药师嘱其出院后继续口服琥珀酸美托
              2022 年 5 月 19 日（入院第 12 天），患者心率为 72～             洛尔缓释片47.5 mg，qd+地高辛片0.125 mg，qd+氢氯噻
          118 次/min，血压为 89～100/63～75 mmHg，血钾为 4.05            嗪片 25 mg，qd+氯化钾缓释片 1 g，tid+华法林钠片 1.25
          mmol/L，PLT 为 89×10  L ，NT-proBNP 为 3 442.12         mg，qd+左甲状腺素钠片 37.5 μg，qd，同时嘱其 5 d 后门
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          pg/mL。患者血压偏低，胎盘灌注不足，临床药师建议将                         诊复查凝血功能，6～8 周后门诊复查 TSH 水平。此外，
          呋塞米片更换为孕期使用安全但利尿效果弱的氢氯噻                             由于许多药物可与地高辛发生相互作用，故嘱其服用任
          嗪片25 mg，qd，口服；患者心率偏快、心力衰竭标志物水                       何非处方药（包括中草药）或开始使用新处方药时应告
          平较前升高，建议予地高辛片 0.125 mg，qd，口服+琥珀                     知医师和临床药师。
          酸美托洛尔缓释片23.75 mg，qd，口服，用药期间持续行                      3 用药评估与药学监护
          心电监护。医师采纳上述建议。同时，临床药师告知患                            3.1 药物治疗原则
          者服用地高辛期间，一旦出现恶心、呕吐、持续腹泻、意                               该患者为先心病术后妊娠合并多种伴发症，妊娠风
          识模糊、虚弱或视觉障碍（包括视力模糊、黄绿色障碍、                           险为Ⅳ级，需制定个体化用药方案，并行严密监护。房
          光晕效应）等症状，应立即告知医师或临床药师。                              颤为妊娠期尤其是合并先心病孕妇常见的心律失常之
              2022 年 5 月 26 日（入院第 19 天），患者 PLT 为 92×          一，可显著增加孕妇卒中、心力衰竭、死亡的发生风险。
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          10  L ，NT-proBNP 为 3 122.12 pg/mL。5 月 30 日（入院       妊娠期房颤管理强调综合性、个体化，包括预防卒中、通
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          第23天），患者心率降低（60～100次/min），临床药师建议                    过节律和（或）心率控制改善症状、控制心血管危险因
          将琥珀酸美托洛尔缓释片剂量调整至11.875 mg，qd，口                      素、治疗合并症等，其药物治疗原则包括——（1）使用抗
          服，严密监护心率、血压；若患者心率持续低于65次/min，                       凝药物预防卒中；（2）使用抗心律失常药物控制节律；
          需停用琥珀酸美托洛尔缓释片。医师采纳上述建议。                            （3）使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、抗
                                                                                          [7]
              2022年6月11日（入院第35天），患者TSH为5.794                  心律失常药物、地高辛控制心率 。先兆流产的药物治
          mIU/L，T3为 1.42 nmol/L。临床药师建议将左甲状腺素                  疗原则包括——（1）使用钙通道阻滞剂、前列腺素抑制
          钠片剂量增加至87.5 μg，qd，并建议将患者孕期TSH控                      剂、β2肾上腺素能受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂抑制
          制在2.5 mIU/L以下。医师采纳上述建议。                             宫缩；（2）使用胎儿中枢神经系统保护剂；（3）使用糖皮
              2022 年 6 月 15 日（入院第 39 天），患者孕 32 周，处            质激素促胎肺成熟；（4）对于胎膜完整者，使用抗菌药物
                                                   +4
          于心脏负荷高峰期，继续妊娠风险更大，拟于 6 月 17 日                       不能预防早产，除非分娩在即且下生殖道B族溶血性链
          行剖宫产术终止妊娠。MDT 时，医师拟于剖宫产术前                           球菌检测呈阳性，否则不推荐使用抗菌药物 。同时，无
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          停用美托洛尔，换用索他洛尔。临床药师建议继续使用                            论进行何种干预，都应优先考虑用药安全性而不是有效
                                                                [6]
          琥珀酸美托洛尔缓释片、地高辛片，术前停用氢氯噻嗪                            性 ，即在选择药物时应仔细评估患者孕周、合并基础疾
          片（若麻醉方案为全身麻醉，氢氯噻嗪可能会引起术中                            病、心血管危险因素和药物副作用等，并使用最低有效
          低血压）；建议术中使用呋塞米注射液；建议术前停用磺                           剂量，以最大程度避免药物对孕产妇和胎儿造成伤害。
          达肝癸钠注射液，术后 24 h 若子宫收缩好、阴道出血不                        3.2 抗凝药物治疗方案评估与监护
          多，可恢复使用磺达肝癸钠注射液抗凝；由于该患者有                                与无房颤者相比，无论是阵发性、持续性还是永久
          心脏基础疾病，易发生感染性心内膜炎，已按照未足月                            性房颤都会增加患者的栓塞发生风险。《妊娠合并心脏
          胎膜早破抗感染方案治疗，故手术可按普通剖宫产于术                            病的诊治专家共识（2016）》提及，对于机械瓣膜置换术
          前 30 min 使用注射用头孢呋辛钠 1.5 g，静脉滴注，若术                   后伴房颤或严重泵功能减退的心脏病患者以及有血栓-
                                                                                                      [1]
          中出血超过 1 500 mL 或手术时长超过 3 h，可加用注射                    栓塞高危因素的妊娠患者，需要进行抗凝治疗 。妊娠
          用头孢呋辛钠1.5 g，静脉滴注。医师采纳上述建议。                          期首选的抗凝药物通常为不穿过胎盘且无需常规监测


          · 1008 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 8                              中国药房  2024年第35卷第8期
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