Page 108 - 《中国药房》2024年8期
P. 108

报道了临床药师参与1例LS患者的治疗全过程，协助医                               2022 年 11 月 28 日，患者血 mNGS 检出坏死梭杆菌
          师制定药物治疗方案并提供药学监护，以期为该类疾病                           （序列数240条）。考虑到患者为青少年，以咽痛为起始
          的早期诊断和治疗提供思路，亦为该类患者的药学监护                            症状，胸部 CT 和超声检查示左侧颈内静脉炎并血栓形
          提供参考。                                               成可能（图 1），确诊为 LS。因坏死梭杆菌不常见，且患
          1 病例资料                                              者感染程度较重，使用注射用亚胺培南西司他丁钠+硫
              患者，女性，16 岁，体重 44 kg，2022 年 11 月 24 日因           酸依替米星注射液治疗 3 d 效果不佳，故邀请临床药师
         “发热、胸痛伴呕吐4 d，呼吸困难1 d”入深圳市罗湖区人                        会诊。临床药师考虑坏死梭杆菌为厌氧菌，应加强抗厌
          民医院（以下简称“我院”）治疗。患者于入院前4 d受凉                         氧菌治疗，故建议停用硫酸依替米星注射液，将用药方
          后开始发热，最高体温为 40.3 ℃；伴畏寒、寒战；咽痛明                       案调整为注射用亚胺培南西司他丁钠 1 g，q8 h+甲硝唑
          显，有头痛、肌肉酸痛，有胸痛伴咳嗽，且呼吸时明显；自                          氯化钠注射液0.5 g，q8 h抗感染；同时，临床药师考虑到
          觉有痰，未咳出；有呕吐，每天3次，为非喷射样，呕吐物                          患者的 D-二聚体为 7.04 mg/L，必要时可加用依诺肝素
          为黄色水样物。患者于外院就诊，接受布洛芬缓释胶囊                            钠注射液4 000 AxaIU，q12 h，皮下注射抗凝。医师采纳
          治疗后，仍反复发热，最高体温为 40 ℃。入我院前 1 d                       上述建议。
          出现气促，自觉呼吸困难，腹泻2次（为黄色稀烂便），伴
          腹痛（为中上腹及脐下隐痛），仍有呕吐。胸部 CT 示双
          肺多发炎性病变，以“社区获得性肺炎”收入我院呼吸内
          科治疗。患者自幼有荨麻疹病史，对头孢菌素类药物、
          对乙酰氨基酚和虾过敏（过敏表现为眼周水肿）。
              入院体格检查示：体温 37.3 ℃，脉搏 110 次/min，呼                        A.第56层                   B.第75层
          吸 17 次/min，血压 94/41 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；
          神志清楚，呈急性面容，精神欠佳；浅表淋巴结未触及肿
          大，双侧腹股沟、左侧颌下及颈前触诊时有压痛；咽部充
          血，左侧扁桃体呈Ⅱ度肿大，表面有多个脓点。辅助检
                                   9
                                      －1
          查示：白细胞计数 15.83×10  L ，中性粒细胞百分比
                                    －1
                                  9
          87.3%，血小板计数 46×10  L ，降钙素原（procalcito‐
                                                                                  C.第92层
          nin，PCT）63.40 ng/mL，C 反应蛋白（C-reactive protein，         红色箭头：双肺多发空洞样改变。
          CRP）283 mg/L，丙氨酸转氨酶 9 U/L，天冬氨酸转氨酶                             图1 患者的胸部CT检查结果
          15 U/L，血肌酐94 μmol/L，凝血酶原时间12.5 s，D-二聚
                                                                  2022 年 12 月 1 日，患者体温热峰下降不明显，血常
          体 0.98 mg/L，促甲状腺素 0.24 mIU/L，游离三碘甲状腺
                                                              规及 CRP、PCT 等炎症指标反复波动，医师再次邀请临
          原氨酸1.77 pmol/L，游离甲状腺素9.63 pmol/L。结核分
                                                              床药师会诊。结合患者情况，临床药师建议调整抗感染
          枝杆菌γ干扰素释放试验为阴性，真菌D-葡聚糖检测（G
                                                              方案为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5 g，q8 h，静脉
          试验）结果为 37.5 pg/mL，曲霉菌半乳甘露聚糖检测
                                                              滴注+甲硝唑氯化钠注射液 0.5 g，q8 h，静脉滴注；同
         （GM试验）结果为0.17，隐球菌荚膜抗原为阴性；感染标
                                                              时，考虑到患者的 D-二聚体持续升高，临床药师建议应
          志物八项+抗中性粒细胞抗体+抗可溶性抗原+血管炎抗
                                                              积极行抗凝治疗。该患者体重为 44 kg，血肌酐为 55
          体谱四项和肿瘤筛查均为阴性。
                                                              μmol/L，肝功能正常，故建议继续给予依诺肝素钠注射
              入院诊断为：（1）社区获得性肺炎；（2）急性化脓性                       液抗凝。医师采纳上述建议，治疗7 d后，患者体温逐步
          扁桃体炎。                                               恢复正常，复查感染指标均正常。
          2 主要治疗经过                                                2022 年 12 月 13 日，患者病情平稳，无发热，偶有咳

              2022年11月25日，患者病重，出现高热、心率加快，                     嗽，左侧颈部无疼痛，无血便、黑便，睡眠、食欲及精神明
          平均动脉压约 59 mmHg，先后予右旋布洛芬口服混悬                         显好转，复查血常规及感染指标均正常。经血管外科会
          液、地塞米松磷酸钠注射液退热治疗和补液补钙对症治                            诊后，停用依诺肝素钠注射液，调整为利伐沙班片 20
          疗。胸部 CT 示双肺多发空洞样改变，医师考虑脓毒性                          mg，qd，口服，并嘱2个月后复查血管彩超。根据利伐沙
          肺 栓 塞 可 能 ，需 完 善 血 培 养 及 宏 基 因 组 二 代 测 序            班药品说明书，对于体重30～50 kg的患者，应予利伐沙
         （metagenomic  next-generation  sequencing，mNGS）等 检   班片 15 mg，qd。由于该患者体重为 44 kg，肝肾功能均
          查，暂时予注射用亚胺培南西司他丁钠0.5 g，q8 h，静脉                      正常，临床药师审核医嘱后，建议按药品说明书将利伐
          滴注+硫酸依替米星注射液0.2 g，qd，静脉滴注抗感染。                       沙班片的剂量调整为15 mg，qd。医师采纳上述建议。


          · 998 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 8                               中国药房  2024年第35卷第8期
   103   104   105   106   107   108   109   110   111   112   113