Page 109 - 《中国药房》2024年8期
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2022 年 12 月 14 日，患者病情稳定，精神明显好转，                浓度，故 LS 患者会表现出几周的低热期               [1，12] 。（2）抗感染
          偶有咳嗽，左侧颈部无疼痛，准予出院。出院后，患者需                          方案欠佳：坏死梭杆菌是专性厌氧菌，根据患者体重计
          继续口服阿莫西林克拉维酸钾片457 mg，q12 h+甲硝唑                     算甲硝唑可能已经足量，但这个剂量可能无法达到抑制
          片0.2 g，tid，抗感染（2周），并口服利伐沙班片15 mg，qd                坏死梭杆菌的有效杀菌剂量。一项随机对照试验发现，
          至足疗程（4周），抗凝。                                       对于中重度社区获得性肺炎患者，哌拉西林他唑巴坦在
              2023年2月20日（2个月后），患者门诊复查血常规、                    降低患者体温、改善白细胞方面的效果优于亚胺培南西
          肝功能、甲状腺功能、感染等指标均正常，无出血情况，                          司他丁，但在临床结局方面则与亚胺培南西司他丁相
          胸部 CT 检查示两肺无明显异常，超声检查示双侧颈部                         当 ，且大多数案例报道均推荐LS的首选治疗方案为β-
                                                               [13]
          大血管旁无明显异常。                                         内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合甲硝唑                 [6，14―15] 。因此，
          3 分析与讨论                                            临床药师考虑哌拉西林他唑巴坦联合甲硝唑为治疗LS
          3.1 LS的临床表现及致病菌                                    的最优抗感染方案。（3）疗程短：LS患者使用抗菌药物的
              LS 诊断的关键在于医师对其有足够的认识。约                         疗程一般推荐为 3～6 周，平均为 4 周，其中静脉注射用
          65% 的患者在住院前 1 周内出现相关症状，通常表现为                       药为 2 周，症状改善后序贯口服治疗 2～4 周               [4，16] 。经会
          扁桃体炎或扁桃体周围组织感染，随后扩散到咽侧间隙                           诊后，临床药师建议将患者用药方案调整为哌拉西林钠
          和颈部软组织，并于1～3周内出现小静脉周围炎症和颈                          他唑巴坦钠联合甲硝唑抗感染。治疗2周后，患者症状
          内静脉血栓形成，此时可在血液中检出致病菌                    [8―9] 。LS  好转，准予出院。
          致病菌以厌氧菌为主，以坏死梭杆菌最为常见，约占                            3.3 抗凝治疗分析
             [10]
          86% ；其他致病菌包括隐秘杆菌、链球菌、葡萄球菌                              有研究认为，除使用抗菌药物外，部分LS患者还需
                                                                                          [1]
            [8]
          等 。坏死梭杆菌是一种严格厌氧的革兰氏阴性杆菌，                           要进行局部脓肿引流及抗凝治疗 。虽然 LS 以静脉血
          广泛存在于人和动物的口腔、胃肠道和泌尿生殖道中，                           栓栓塞事件为特征，但其抗凝治疗仍有争议                    [6―7] 。因该
          传统病原学培养阳性率低且耗时较长。本案例的血培                            疾病的罕见性，现尚无相关试验评估其抗凝治疗的风险
          养未获得明确病原学结果，但mNGS检查示坏死梭杆菌                          与收益，具体抗凝方案只能参考相关病例报道。
          感染。坏死梭杆菌能产生内毒素、白细胞毒素、血凝素                               根据《美国血液病学会静脉血栓栓塞管理指南：儿
          等致病因子，其中白细胞毒素为坏死梭杆菌毒力因子，                           童静脉血栓栓塞症的治疗（2018 年）》，儿童静脉血栓栓
                                                                                             [17]
          可促进脓肿形成，而血凝素则与 LS 血栓形成的相关性                         塞往往危及生命，推荐进行抗凝治疗 。有研究认为，
          很大  [2，11] 。坏死梭杆菌致感染的病因尚不明确，多数学                    抗凝治疗可能有助于提高 LS 患者抗菌药物治疗的效
                                                               [18]
          者认为与感染部位黏膜受损后致病菌入血有关。该患                            果 。这可能是因为细菌最初被隔离在脓毒性血栓内，
          者发病前有牙痛及左侧颈部疼痛等症状，医师推测可能                           给抗菌药物的渗透造成了阻碍；只有当血栓溶解后，细
          为口腔内细菌入血所致。                                        菌才能暴露在更高浓度的抗菌药物中，进而使新转移灶
                                                                                 [19]
                                                                       [6]
          3.2 抗感染治疗分析                                        的发展受限 。Phan 等 建议，LS 患者在无任何禁忌证
              目前尚无 LS 治疗的相关指南共识，临床以经验性                       或假定风险的情况下，应考虑抗凝治疗，特别是接受抗
          抗感染为主。坏死梭杆菌对大环内酯类、氟喹诺酮类、                           菌药物治疗后临床反应较低、合并感染性栓塞及易发生
          四环素类、氨基糖苷类药物耐药，对 β-内酰胺类/β-内酰                       血栓的患者。LS患者常用的抗凝药物是低分子肝素，以
          胺酶抑制剂、碳青霉烯类和甲硝唑、克林霉素等药物敏                           依诺肝素钠为主，其注射剂型具有给药方便、不良反应
            [4]
                                                                                                 [14]
          感 。因此，本案例在明确致病菌后及时停用依替米星。                          少、不需要根据凝血功能调整剂量等优点 。本案例在
              临床药师在查阅相关文献后发现，甲硝唑是 LS 治                       抗感染治疗的基础上，加用依诺肝素钠注射液进行抗凝
          疗的常用抗菌药物，该药对包括脑脊液在内的大多数体                           治疗。LS抗凝治疗的疗程推荐为6～12周，可在皮下注
          液具有较强的渗透作用，对梭杆菌种有很强的抗菌活                            射后序贯直接口服抗凝剂，患者预后与口服华法林
                                                                 [20]
          性，且其生物利用度不受口服给药的影响                 [2，9，11] 。体外研   相当 。
          究和临床证据表明，碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺                            利伐沙班是直接Ⅹa因子抑制剂，起效快，出血风险
          酶抑制剂联合甲硝唑是治疗 LS 的有效方案，抗感染成                         小，无需监测凝血指标，在治疗静脉血栓方面具有较好
                                                                           [21]
                      [7]
          功率可达 98% 。基于此，临床药师建议将该患者的抗                         的疗效和安全性 。根据利伐沙班药品说明书和《儿童
          感染用药方案调整为亚胺培南西司他丁联合甲硝唑。                            静脉血栓栓塞：从诊断到治疗》建议，对于儿童静脉血栓
          但患者体温热峰下降不明显，血常规及炎症指标仍反                            栓塞患者，可先予胃肠外抗凝药物治疗至少5 d后，再口
                                                                       [22]
          复波动，临床药师认为患者临床反应较低的原因可能                            服利伐沙班 。本案例已皮下注射依诺肝素钠注射液
          包括——（1）LS 疾病原因：LS 是一种血管内感染，抗菌                      14 d，因此可改用口服利伐沙班继续抗凝治疗。利伐沙
          药物难以穿透纤维蛋白凝块，难以快速达到有效的杀菌                           班的口服给药剂量需根据体重计算，30～50 kg 患者的


          中国药房  2024年第35卷第8期                                                 China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 8    · 999 ·
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