Page 84 - 《中国药房》2024年7期
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行 Meta 分析。结果显示，试验组患者的致死性 PE 发生                      计学意义，提示在有出血倾向的患者中，应当避免使用
          率略高于对照组，但差异无统计学意义（RR＝1.26，                          NOAC。本研究进一步对不同出血类型进行分析，结果
          95%CI为0.34～4.66，P＝0.73），详见图10。                      显示，试验组与对照组患者颅内出血发生率比较差异无
                                                              统计学意义；而试验组患者消化道出血发生率显著高于
                                                              对照组。消化道出血与总体大出血发生率所得结果稍
                                                              有差异，其原因可能为所纳入的研究中，消化道癌症患
                                                              者所占比例较其他系统更高。在消化道出血这一结局
                                                                                          [7]
                                                                             [11]
           图10 两组患者致死性PE发生率的Meta分析森林图                         指标中，Raskob 等 和 Agnelli 等 这两项研究是其异质
                                                                                    [11]
          2.4 敏感性分析                                           性的主要来源。Raskob等 的研究中，试验组患者使用
              对各项结局指标进行敏感性分析，发现依次剔除各                          的是依度沙班，该药物的消化道出血发生率较其他
                                                                                 [7]
          研究后，大部分研究结局的分析结果并没有发生显著改                            NOAC高；在Agnelli等 的研究中，试验组患者使用的是
          变，具有稳健性。但在消化道出血这一结局指标中发                             阿 哌 沙 班 ，该 药 物 的 消 化 道 出 血 发 生 率 较 其 他
                                      [7]
                          [11]
          现，剔除Raskob等 或 Agnelli等 研究后异质性显著降                    NOAC低。
                          [11]
          低；剔除 Raskob 等 研究后，合并结果发生了方向上的                           在 最 新 发 表 的 CANVAS 研 究 中 ，NOAC 组 和
                                                                                            [12]
          改变。因此，应当慎重解读这项结果。结果见图11。                            LMWH 组在大出血方面没有差异 。在之前的 RCT
                                                              中，使用阿哌沙班的患者大出血发生率与使用 LMWH
                                                              的患者相比并没有明显差异。CANVAS 研究中试验组
                                                              患者使用阿哌沙班治疗占比一半以上，笔者考虑可能为
                    第一作者及发表年份                                 阿哌沙班占比较多导致此结果。与之前的研究不同，此

                                                              研究还纳入了晚期癌症和脑转移、功能受损、肝肾功能
                                                              下降的患者，研究结果可能更符合临床所治疗的癌症
                                                              患者。
                                    RR
                图11 消化道出血发生率的敏感性分析图                               Frere 等 纳 入 了 6 项 RCT，发 现 癌 症 患 者 使 用
                                                                        [19]
                                                              NOAC较LMWH可降低复发性VTE的风险。相较于上
          3 讨论
                                                              述研究，本文在提取 CANVAS 研究的基本信息时，获取
              癌症是VTE的高危因素，其机制可能是癌细胞侵入
                                                              到了患者的平均年龄、具体癌症类型、试验组与对照组
          血管壁或者成簇分布在血栓当中从而促进血栓的形
                                                                                            [19]
          成 。此外，癌细胞中肿瘤坏死因子和平足蛋白的表                             具体用药情况等资料，这是 Frere 等 研究未能获得的。
            [14]
          达，以及与坏死有关的损伤相关分子模式的暴露均可能                            因此，本研究有更多的参考依据，对纳入研究的质量评
          促进凝血反应和血小板聚集 。有研究估计，发生VTE                           价、异质性及研究指标的分析更加全面。此外，本文还
                                   [14]
                                                                               [9]
          的癌症患者 1 年后的死亡风险相较于未发生 VTE 的同                        纳入了 Mokadem 等 的研究，进一步丰富了研究证据，
          类癌症患者高出约3倍          [15―16] 。近年来，如达比加群、依度           提高了个体分析的普遍性。
          沙班、利伐沙班和阿哌沙班等NOAC在预防房颤卒中                      [17]      本研究纳入的癌症患者包括不同分期和癌症类型，
                         [18]
          及治疗急性 VTE 等领域表现出一定优势。而 LMWH                         这些基本资料的不同可能导致偏倚的产生。NOAC 包
          在使用过程中的缺陷可导致患者的依从性较差，癌症相                            括不同种类，每种药物的效果可能存在差异。本研究纳
                                                                            [9]
          关VTE患者治疗效果无法达到预期。因此，临床上需要                           入了Mokadem等 的研究，该研究仅纳入伴有急性症状
          一种方便、安全、有效的药物来替代LMWH。                               或偶然发现DVT的癌症患者，未纳入伴有急性症状或偶
              本文共纳入 7 项 RCT，对 NOAC 和 LMWH 治疗癌                 然发现PE的癌症患者，样本量小且缺乏长期随访，可能
          症相关 VTE 的有效性和安全性进行比较，结果显示，在                         成为研究偏倚的来源。此外，大多数研究被设计为非劣
          预防恶性肿瘤患者VTE复发方面，NOAC的疗效明显优                          效性研究，因此在评估 NOAC 相对于 LMWH 的有效性
          于 LMWH。笔者认为，试验组患者 VTE 复发率相较于                        或安全性方面精度有限。
          对照组显著下降，原因可能是 NOAC 为口服药物，与                              综上所述，本研究证明了NOAC类药物在癌症相关
          LMWH相比，使用NOAC的患者在3个月时对指定抗凝                          VTE患者治疗中的安全性和有效性，且与LMWH相比，
          治疗的依从性明显更高。此外，本研究结果还显示，试                            NOAC 能有效降低患者的 VTE 复发率。然而，考虑到
          验组患者的大出血发生率要略高于对照组，但差异无统                            LMWH 目前仍然是癌症相关 VTE 患者的标准治疗方


          · 846 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 7                               中国药房  2024年第35卷第7期
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