Page 120 - 《中国药房》2024年7期

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血细胞减少的药学监护，现对相关情况展开分析讨论， 性粒细胞百分比88.5%，红细胞计数3×10 L ，血红蛋
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旨在为临床安全用药提供参考。 白 90 g/L，血小板计数 216×10 L 。2 月 7 日患者痰培
1 病例资料 养结果示存在嗜麦芽寡养单胞菌（药敏结果提示对复方
患者女，69 岁，体重 59.8 kg，主因“双下肢浮肿 1 个 磺胺甲噁唑、左氧氟沙星敏感，对美罗培南、亚胺培南耐
月，发现血肌酐升高3周”入院。患者2022年12月30日 药），且提示有酵母样真菌生长（大量菌落）。
无明显诱因地出现双下肢凹陷性浮肿，外院考虑慢性肾 2023 年 2 月 9 日患者转入呼吸科，加用美罗培南
功能衰竭，治疗后无改善出院。2023 年 1 月 6 日患者至 0.25 g，q12 h，17 mL/h，ivvp+卡泊芬净 50 mg，qd，ivgtt+
广州中医药大学金沙洲医院就诊，查血常规示：血肌酐 利奈唑胺600 mg，q12 h，po+艾沙康唑200 mg，q8 h，igvtt
196 μmol/L，白蛋白 34.2 g/L，血红蛋白 115 g/L；双肾彩 （2月9日至2月11日）/200 mg，qd，igvtt（2月12日至2月

超示：双肾实质回声增强。患者遂于2023年1月17日至 24 日）进一步抗感染，予异烟肼 300 mg，qd，po+莫西沙
广州市第一人民医院就诊，查血常规示：血红蛋白 107 星 0.4 g，qd，po+乙胺丁醇 0.75 g，qd，po 预防性抗结核，
g/L，血肌酐 170 μmol/L，白蛋白 29 g/L。医生考虑为慢 予甲泼尼龙40 mg，q8 h，iv抗炎，予呋塞米20 mg，qd，经
性肾功能衰竭，予降压、降糖、利尿、护肾等治疗。患者 鼻留置胃管管饲（nasal indwelling gastric tube feeding，
双下肢浮肿无明显改善，于2023年1月21日出院。2023 NGT）+螺内酯20 mg，qd，NGT利尿，予替普瑞酮50 mg，
年1月29日患者无诱因地胸闷，伴活动后气促、咳嗽，为 tid，NGT护胃。
进一步诊治入住我院肾内科。 2023年2月16日患者转入肾内科，继续按上述抗感
患者有糖尿病史 20 余年，长期口服二甲双胍、达格 染、预防性抗结核、抗炎及护胃方案治疗。患者 2 月 17
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列净、瑞格列奈降糖，用法用量不详，血糖控制不佳；另 日血常规示血小板计数 152×10 L ，2 月 19 日血常规
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有高血压史 20 余年，未口服降压药，血压最高为 190～ 示血小板计数 111×10 L ，2 月 22 日血常规示血小板
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200/80～90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。2023 年 1 月 计数降至 80×10 L 。医生考虑患者血小板呈逐渐减
17 日患者口服多沙唑嗪 4 mg，bid+氨氯地平 10 mg， 少趋势可能与使用抗生素相关，遂于2月24日停用美罗
bid+阿罗洛尔 10 mg，bid 降压，但血压控制不佳。患者 培南。2023 年 2 月 25 日患者诉输注艾沙康唑后全身乏
诉2023年1月23日出现一过性头晕，无黑蒙、心悸，坐下 力，遂改为口服艾沙康唑 200 mg，qd。2023 年 2 月 27 日
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后可缓解。患者否认心脏病史、疾病外伤史、输血史，无 患者血常规示血小板计数降至 42×10 L 。医生于
过敏史、病毒感染史。患者入院查体示：神志清，精神 2023年2月28日停用利奈唑胺，3月1日停用卡泊芬净，
可，全身皮肤、毛发分布正常，心、腹未见明显异常，肝、 其余治疗方案不变。2023年3月3日患者出现全血细胞
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肾无叩痛；血氧饱和度96%，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸 减少，血常规示：白细胞计数 3.31×10 L ，红细胞计数
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音减弱，全身重度凹陷性浮肿。患者入院诊断为：（1）2 2.29×10 L ，血红蛋白69 g/L，血小板计数22×10 L 。
型糖尿病；（2）糖尿病肾病；（3）慢性肾脏病5期；（4）肾性 当日患者痰培养结果示存在嗜麦芽寡养单胞菌（药敏结
贫血；（5）原发性高血压；（6）肺部感染。患者入院查肺 果提示全耐药）和布氏柠檬酸杆菌（药敏结果提示对哌
部 CT 示双肺多发炎症。2023 年 1 月 30 日查血常规示： 拉西林他唑巴坦敏感）；CT 结果示双肺多发炎症，以间
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白细胞计数 10.86×10 L ，中性粒细胞百分比 84.5%， 质性为主，且较前增多。医生考虑患者仍存在肺部感
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红细胞计数3.32×10 L ，血红蛋白96 g/L，血小板计数 染，予患者加用哌拉西林钠他唑巴坦 2.25 g，q12 h，ivgtt
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253×10 L 。 抗感染。2023年3月4日医生予患者输注血小板1 U并
2023年2月4日患者血压、血氧饱和度降低，转入抢 停用乙胺丁醇，调整异烟肼用法用量为300 mg，qod，po。
救监护室（emergency intensive care unit，EICU）予利尿脱 2023年3月5日患者的白细胞计数、红细胞计数、血红蛋
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水等治疗，并予哌拉西林钠他唑巴坦 4.5 g，q8 h，ivgtt（2 白进一步减少或降低，血常规示：白细胞计数 1.73×10
月4日至2月9日）联合左氧氟沙星0.5 g，qd，ivgtt（2月6 L ，红细胞计数2.00×10 L ，血红蛋白60 g/L，血小板
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日至2月9日）抗感染，甲泼尼龙20 mg，qd，iv（2月4日至 计数 51×10 L 。临床药师通过分析患者住院期间的
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2 月 9 日）抗炎。2023 年 2 月 9 日患者肺部 CT 示炎症范 用药情况，认为患者全血细胞减少可能与艾沙康唑有较
围较前增大，加用利奈唑胺 600 mg，q12 h，po 抗感染。 大相关性，故建议停用艾沙康唑。医生采纳临床药师意
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当日患者复查血常规示：白细胞计数 14.75×10 L ，中 见停用艾沙康唑，并予患者皮下输注人粒细胞刺激因子
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