Page 130 - 《中国药房》2024年4期

表2 药师管理前后患者Fontaine分期对比[例（%%）] LEAD患者入院时常伴有下肢疼痛、跛行等症状，本研究
Fontaine分期 药师管理前 药师管理后 P 中经药师管理的65例患者均伴有不同程度症状，且部分
Ⅰ期 6（9.2） 22（33.8） 存在严重的血管狭窄病变，其中87.7%的患者接受了血
Ⅱa期 16（24.6） 36（55.4）
Ⅱb期 23（35.4） 2（3.1） ＜0.001 运重建术。术后长期的综合管理至关重要，文献提示通
Ⅲ期 7（10.8） 3（4.6） 过患者疾病自我管理可降低与 LEAD 相关的发病率和
Ⅳ期 13（20.0） 2（3.1） 死亡率 。我院通过实施院内系统化的药学监护，将患
[13]
表3 药师干预医嘱要点问题 者疾病自我管理能力的干预时机提前；通过药师与医生
干预类别 干预要点举例 例数 达成疾病治疗共识，规范了疾病药物治疗过程，优化了
停用药物 给予利伐沙班＋氯吡格雷＋西洛他唑三联抗栓的高龄患者，因出血风险高建议停 5 初始药物治疗方案；通过药师多次用药管理宣教和疾病
用利伐沙班；LEAD合并既往急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者
服用阿司匹林联合替格瑞洛，建议1年疗程期满时停用替格瑞洛 健康管理宣教提升患者对疾病的认识，改善其用药依从
存在药物相互作用 服用阿司匹林联合氯吡格雷者，建议将艾司奥美拉唑换为泮托拉唑 1 性；通过将药学门诊作为院内药学监护的有效延伸，减
增加药物治疗完整度 未服用降脂药物者，建议加用中等强度他汀类药物 22
调整药物剂量 LEAD合并房颤患者血运重建术后给予利伐沙班5 mg，qd＋阿司匹林0.1 g，qd，建 1 少了患者出院后失访例数，增加了患者黏性，弥补了外
议利伐沙班加量至10 mg，qd 科医生以手术为主、无精力兼顾慢病管理的不足，保证
更换药物品种 LEAD合并下肢静脉血栓（venous thromboembolism，VTE）患者给予利伐沙班10 3 了药学服务的连续性，也提升了患者的就医满意度。
mg联合氯吡格雷75 mg，qd，患者发生牙龈出血，停用氯吡格雷后仍诉牙龈出血，
建议换用阿哌沙班2.5 mg，bid；LEAD患者跛行复发加重，建议将单药阿司匹林改 Fontaine 分期为 LEAD 最常用的疾病严重程度分
为氯吡格雷，加用西洛他唑 级，研究表明，该分期越高，患者血管事件发生率越高，
[14]
2.4.2 安全性指标 预后越差 。本研究对比了药师管理前后Fontaine分期
药师管理前后患者均未发生大出血，小出血发生率 的改善情况，初步表明患者的 Fontaine 分期明显改善。
[15]
由9.2%降至1.5%，临床重要非大出血发生率未降低，药 李赟等 纳入 10 项药师参与多学科诊疗对患者临床结
师管理前后患者均未发生其他药物不良反应，如表 4 局影响的观察性研究，发现患者再入院率和大出血事件
发生率均显著降低。英国一项大型队列研究显示，下肢
所示。
血运重建术后 1 年内患者重大截肢率为 3.9%～5.7% ；
[16]
表4 药师管理前后药物不良反应发生率[例（%%）]
澳大利亚和新西兰一项大型队列研究显示，下肢动脉血
项目 药师管理前 药师管理后 P
[17]
小出血发生率 6（9.2） 1（1.5） 0.05 运重建术后患者的复发率或再入院率为 13%～16% 。
临床重要非大出血发生率 1（1.5） 1（1.5） 1.00 而本研究中，经药师管理3个月后患者的截肢率和再入
大出血发生率 0（0） 0（0） － 院率均为4.6%，提示我院构建的该药学服务模式对于减
其他药物不良反应发生率 0（0） 0（0） －
少 LEAD 患者肢体不良事件和再入院率有一定成效。
2.4.3 患者疾病自我管理能力指标
韩国一项研究认为，医疗从业者对LEAD下肢动脉血运
药师管理 3 个月后，患者 Morisky 用药依从性评分
重建术后患者提供有力支持，有助于提升患者对疾病认
为（7.34±0.50）分，高于 3 个月前的（6.27±0.48）分（P＜
知度，改善患者自我管理行为，进一步减少不良事件的
0.001）；3 个月后，患者 LEAD 自我管理能力评分为 发生 。药师作为医疗团队的一员，可发挥药物治疗管
[18]
（114.34±14.78）分，高于 3 个月前的（87.37±11.50）分 理的专业优势，配合医生，为 LEAD 患者提供专业细致
（P＜0.001）；就医满意度为“好”的患者占比增加了 的药学服务，提升患者疾病自我管理能力。本研究中65
18.4%，如表5所示。 例患者平均年龄为（67.03±9.02）岁，存在合并症的患者
表5 药师管理前后患者疾病自我管理能力、依从性、满 占比为93.8%，提示LEAD患者普遍高龄，多数存在多病
意度对比 共存、多重用药问题，潜在的用药风险较高，更加需要药
项目 药师管理前 药师管理后 P 师参与疾病管理。
Morisky用药依从性评分（x±s）/分 6.27±0.48 7.34±0.50 ＜0.001 本研究也存在局限性：（1）本研究设计为同一组患
LEAD自我管理能力评分（x±s）/分 87.37±11.50 114.34±14.78 ＜0.001
就医满意度/例（%） 0.027 者前后对照研究，缺乏与药师管理组基线一致的对照
好 46（70.8） 58（89.2） 组，未能排除患者本身病情转归、焦虑程度、思想认识水
一般 18（27.7） 7（10.8） 平及社会人口学信息（如经济水平、家庭照护程度、受教
差 1（1.5） 0（0）
育程度等）对本研究的干扰。（2）未纳入更多经济性指
3 讨论 标。由于本研究创建的药学服务模式针对慢病患者的
本研究探讨了药师主导的药学服务在 LEAD 患者 长期管理，对住院天数的缩短无明显影响，因此未对住
院内外管理中的作用，基于患者疾病自我管理能力提升 院天数进行考察；由于药师对患者进行医嘱干预与重
四大要素，建立了药学服务模式，最终有效改善了疾病 整，使得医嘱并未减少甚至增加，导致药师管理后用药
治疗的有效性、安全性和患者疾病自我管理能力。 总费用未降低，因此本研究也未对用药总费用进行考

· 504 · China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 4 中国药房 2024年第35卷第4期