Page 130 - 《中国药房》2024年2期
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充分的认识，而胸腔积液和溶血性贫血是阿来替尼罕见                            结核多形性病变和炎性病变，连续两次胸腔积液病理提
          且可能影响疗效的ADR，临床对其了解有限。目前仅有                           示未见肿瘤细胞，其他相关指标检查结果见表1（↑表示
          1篇国外文献报道了阿来替尼可致双侧胸腔积液 ，8篇                           高于正常值，↓表示低于正常值）。临床药师根据《胸腔
                                                    [5]
          国外文献报道了阿来替尼可引起溶血性贫血                   [6―13] ，而双侧   积液诊断中国专家共识》排除心力衰竭性胸腔积液、结核
          胸腔积液并发溶血性贫血尚未有报道。本文报道了临床                            性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、恶性胸腔积液可能。同
                                                                                     [5]
          药师参与1例ALK阳性NSCLC患者服用阿来替尼后，出                         时，临床药师参考相关文献 ，结合胸腔积液与阿来替尼
          现双侧胸腔积液并发溶血性贫血的诊疗过程，并对其实                            使用时间的相关性，初步认为胸腔积液可能是阿来替尼
          施药学监护，旨在为阿来替尼的安全合理用药提供参考。                           相关ADR，建议停用阿来替尼，临床医师采纳建议。
          1 病例资料                                                        表1 该患者相关指标检查结果
              患者男性，85岁，体重90 kg，身高186 cm，体表面积                  检验项目           结果     检验项目               结果
                                                                                －1
                                                                              12
          2.1 m ，2023年3月4日因“胸闷憋气1周余”入青岛市第                     红细胞计数       2.40×10  L ↓  总蛋白          53.00 g/L↓
               2
          八人民医院。患者3个月前于本院行左肺下叶切除术，                            血红蛋白        80.00 g/L↓  白蛋白            34.20 g/L↓
                                                              红细胞压积       24.30%↓   总胆红素             56.50 μmol/L↑
          术后病理诊断为NSCLC pT1cN2M0 ⅢA期，组织基因检                     红细胞平均体积    101.40 fL↑  直接胆红素           15.20 μmol/L↑
          测显示ALK阳性。根据2022版CSCO《非小细胞肺癌诊                        网织红细胞百分比    5.36%↑    直接抗球蛋白试验（coombs）  阴性（－）
          疗指南》推荐ⅢA期NSCLC术后：辅助化疗±放疗（Ⅰ级                             2023 年 3 月 28 日，患者门诊复查胸部 CT 示左侧胸
          推荐）。该患者因年龄原因拒绝化疗，寻求靶向药物治                            腔积液较前减少，右侧胸腔积液吸收。临床药师按照
                                                 [15]
                                    [14]
          疗。临床医生结合EVIDENCE 和ADAURA 研究：表                      《常见不良反应评定标准（CTCAE）5.0版》评估胸腔积液
          皮 生 长 因 子 受 体（epidermal  growth  factor  receptor，  的不良反应等级为 1 级，建议阿来替尼减量至 450 mg，
          EGFR）敏感突变ⅢA期 NSCLC 术后推荐埃克替尼或奥                       每天2次，临床医生采纳建议。
          希替尼靶向治疗，考虑ALK阳性ⅢA期NSCLC患者术后                             2023 年 4 月 18，患者因胸闷憋气再次入院，复查胸
          辅助阿来替尼靶向治疗可能获益。与患者沟通后，患者                            部 CT 示双侧胸腔积液较前增多，胸腔积液病理仍未见
          同意使用阿来替尼。该患者于2022年12月20日开始服                         肿瘤细胞。临床药师查阅相关文献 ，考虑患者第一次
                                                                                             [5]
          用盐酸阿来替尼胶囊 600 mg，每天 2 次，疗程 2 年，并被                   使用阿来替尼后出现双侧胸腔积液，具有时间相关性，
          嘱服药期间规律复查血常规、肝肾功能、胸部 CT。入                           停药后好转，重新启用阿来替尼后再次发生双侧胸腔积
          院辅助检查胸部 CT 示双侧胸腔积液并双肺膨胀不全；                          液，且胸腔积液病理未见肿瘤细胞，故排除恶性胸腔积
          胸部彩超示右侧胸腔见 8.5 cm 液性暗区，左侧胸腔见                        液可能。临床药师依据诺氏评估量表 ，得到该ADR评
                                                                                              [16]
          2.1 cm 液性暗区；血红蛋白 80.00 g/L，总胆红素 56.50               分为 9 分（表 2），判断该患者的双侧胸腔积液与阿来替
          μmol/L。该患者既往有糖尿病史 2 余年，现服用盐酸二                       尼的相关性为“确定”。临床药师建议永久停用阿来替
          甲双胍缓释片0.5 g，每天2次，血糖控制尚可；无食物药                        尼，临床医师采纳建议。
          物过敏史，无吸烟饮酒史，无其他不良嗜好。                                2.2 阿来替尼与溶血性贫血的相关性评价
              入院诊断：（1）双侧胸腔积液；（2）贫血；（3）高胆红                         2023 年 2 月 28 日，该患者服用阿来替尼 68 d 后，总
          素血症；（4）左肺恶性肿瘤；（5）糖尿病。                               胆红素升高至77.5 μmol/L（按CTCAE 5.0版分级为3级
          2 ADR药学监护                                           总胆红素升高）、血红蛋白降至 92 g/L（按 CTCAE 5.0 版
          2.1 阿来替尼与胸腔积液的相关性评价                                 分级为2级贫血），临床医生根据阿来替尼说明书考虑可
              2023年1月16日，患者服用阿来替尼26 d后胸部CT                    能为阿来替尼引起总胆红素升高和贫血，建议加用熊去
          首次发现少量单侧胸腔积液，未予特殊处理。2023 年 3                        氧胆酸胶囊250 mg，每天2次。2023年3月4日，该患者
          月4日，入院胸部CT示双侧胸腔积液并双肺膨胀不全，入                          因胸闷憋气入院，入院后检查贫血原因结果显示维生素
          院全面检查结果示心脏彩超和心电图正常，肺部CT未见                           B12、叶酸、铁蛋白、coombs（阴性）、特种蛋白均正常，排除
                                   表2 阿来替尼与胸腔积液、溶血性贫血的关联性评价结果
                                    问题分值   胸腔积液ADR                           溶血性贫血ADR
          相关问题
                                   是 否 未知     评分理由                      得分      评分理由                       得分
          1.该ADR先前是否有结论性的报告        +1  0 0 文献报道过阿来替尼致胸腔积液案例 [5]          +1 文献报道过阿来替尼致溶血性贫血案例 [6―13]        +1
          2.该ADR是否是在使用可疑药物后发生的     +2 －1 0 发现胸腔积液是在服用阿来替尼26 d后           +2 发现溶血性贫血是在服用阿来替尼68 d后            +2
          3.该ADR是否在停药或应用拮抗剂后得到缓解   +1  0 0 停用阿来替尼后，胸部CT示胸腔积液消退           +1 停用阿来替尼后，溶血性贫血指标改善               +1
          4.该ADR是否在再次使用可疑药物后重复出现   +2 －1 0 重新启用阿来替尼后，患者再次出现胸腔积液伴胸闷憋气症状   +2 重新启用阿来替尼后，患者再次发生溶血性贫血           +2
          5.是否存在其他能单独引起该ADR的原因     －1 +2 0 否，排除患者既往病史、既往用药史以及药物相互作用对胸腔积液的影响 +2 否，排除患者既往病史、既往用药史以及药物相互作用对溶血性贫血的影响 +2
          6.该ADR是否在应用安慰剂后重复出现      －1 +1 0 没有使用安慰剂                        0 没有使用安慰剂                         0
          7.药物在血液或其他体液中是否达到毒性浓度    +1  0 0 使用量为常规剂量，未检测血药浓度               0 使用量为常规剂量，未检测血药浓度                0
          8.该ADR是否随剂量增加而加重，或随剂量减少而缓解 +1  0 0 阿来替尼减量前后都出现胸腔积液伴胸闷憋气症状，无法评估是否缓解  0 阿来替尼减量前后都出现溶血性贫血，无法评估是否缓解   0
          9.患者是否曾暴露于同种或同类药物并出现过类似反应 +1  0 0 否                             0 否                               0
          10.是否存在任何客观证据证实该反应       +1  0 0 胸部CT和胸部彩超示胸腔积液                +1 消化科会诊确定为溶血性贫血                   +1
             ≥9分：肯定；5～8分：很可能；1～4分：可能有关；≤0分：可疑。


          · 248 ·    China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 2                               中国药房  2024年第35卷第2期
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