Page 121 - 《中国药房》2024年2期

表3 各环节风险评估结果
风险优 风险 风险优 风险
风险环节 潜在失效模式 S O D 风险环节 潜在失效模式 S O D
先指数 等级 先指数 等级
1.未审核出不合理医嘱（如溶媒规格/种类、药物选用、用法用 5 3 3 45 中高 混合调配 16.药液中存在不溶性颗粒或胶塞 4 2 2 16 中
药师审核
量、重复用药等不合理问题以及医嘱流向错误等） 17.肠外营养液配制顺序不规范 4 1 3 12 中
2.未及时审核患者自带药品、临床试验用药及病区新医嘱 4 3 2 24 中 输液成品核对及分装 20.未核对出药液液体总量或颜色不符 4 2 2 16 中
3.未及时处理病区配制或打包要求 4 3 2 24 中 21.未核对出错误的抽药剂量 4 3 2 24 中
摆药贴签 7.药品或溶媒数量、规格、品种错误 4 4 3 48 中高 25.成品装箱分错科室 3 3 3 27 中高
8.溶媒规格、种类贴签有误 4 4 3 48 中高 输液成品运送 29.将科室名称相似的药品送混 4 3 2 24 中
混合调配 10.未严格按照无菌操作要求进行配制 5 2 3 30 中高 30.未按照规定时间及时配送成品输液 4 4 1 16 中
11.未发现药品或溶媒种类与医嘱不符 4 3 2 24 中 31.运送中配送箱磕碰导致针筒帽套脱落 4 2 3 24 中
13.未及时配制有输注时间要求的药品 4 4 2 32 中高 病区交接核对用药 32.病区接收的成品输液数量与交接单数量不符 3 3 3 27 中高
14.加药剂量与医嘱不符（如漏加、多加） 4 3 3 36 中高
表4 失效原因分析和6S管理方案
风险环节 关键失效模式 失效原因 6S管理方案
药师审核 未审核出不合理医嘱 1.医师开具医嘱时录入有误，或用药的最新信息储 整理：1.每月定期整理并汇总不合理医嘱干预情况反馈给相关病区，引起医师重视，避免同类错误再次
备不足；2.审方药师专业知识储备不足；3.审方系统 发生；2.对PIVAS所有药品的最新使用指南进行整理，定期组织药师深入学习并考核
不完善，单凭人工审核可能出现疏漏 整顿：1.与医院信息科沟通，完善医嘱审核系统软件，提升系统对不合理医嘱的识别能力；2.对医院信息
系统抓取到的重复医嘱设置红色背景，提示审方药师引起重视；3.设置医嘱条目为蓝白相间，便于区分
未及时审核患者自带药品、临床试验用药及病 1.审方药师工作效率参差不齐；2.电话或同事干扰 整顿：1.加强审方药师专业能力培训，明确审方岗位准入培训内容及考核标准，考核不合格者禁止独立
区新医嘱；未及时处理病区配制或打包要求 审方药师当前工作，导致其容易忘记 审方；2.细化岗位职责，安排其他人员接听电话，禁止干扰审方药师
摆药贴签 药品或溶媒数量、规格、品种错误；溶媒规格、 1.摆药贴签人员操作不规范；2.上药时未区分易混 整理：1.制定摆药贴签的标准操作规程，不定期抽查是否严格执行标准操作规程，对未严格执行者进行
种类贴签有误 淆药品（如药名相似、同一药品不同规格、包装相似 处罚；2.对二级库房进行科学整理，将药品合理分布，分门别类摆放，对药名相似、包装相似、同一药品不
等）；3.工作场所秩序混乱，影响工作质量 同规格等易混淆药品远距离放置，制作醒目的标识，便于上药人员准确接收信息，降低上药差错风险
整顿：在摆药区域将各种规格大输液、肠外营养大体积液体药品、各色摆药筐等所需物品固定位置摆放，
合理布局，提高工作效率
混合调配 未严格按照无菌操作要求进行配制 1.配制人员院内感染防控意识不强；2.配制人员无 整顿：1.每周由院内感染组负责人定期对PIVAS工作人员进行院内感染防控相关知识培训，并不定期抽
菌操作规程不熟悉；3.院内感染防控监管力度不够 查；2.加大院内感染防控的监管力度，重点对配制人员手部卫生消毒情况进行抽检，对手部菌落数＞10
cfu/cm 的人员进行重点考核；3.规范调配操作手法，禁止手触碰针梗、针栓、活塞轴，同一药品穿刺次数
2
不超过3次，每30 min更换一次无菌手套
未发现药品或溶媒种类与医嘱不符 1.调配前未核对检查；2.配制多袋相同药品时，未仔 整顿：1.改变工作模式，实施“一辅一配”的双人调配工作模式，加强仓内核对；2.严格落实摆药环节双人
细检查药品/溶媒是否正确，容易出现惯性思维；3. 复核流程，摆药完成后责任人签名，对摆药错误造成严重后果的责任人进行处罚；3.优化员工排班表，保
连续工作时间较长 证调配人员能够分批次休息5～10 min
未及时配制有输注时间要求的药品 1.责任意识不足；2.审方药师未及时与配制人员沟 整顿：1.规定用红色摆药框单独摆放有输注时间要求的药品，以提醒配制人员及时配制；2.审方药师加强
通有输注时间要求的药品 与仓内配制人员沟通，保证配制的及时性
素养：每月开展PIVAS质控会议，加强培训，强化责任意识
加药剂量与医嘱不符（如漏加、多加） 1.调配结束后未认真核对检查；2.抽取药液量不准 整理：制定药品调配标准操作规程，组织员工认真学习并考核
确；3.工作压力大/计算错误 整顿：1.参照药品说明书，整理现有粉针剂药品溶解所需体积，通过系统标注药品溶解量及医嘱所需药
液的用量，减少人工计算差错；2.优化标签信息，对非整支药品的标签字体加粗加下划线提醒配制人员
药液中存在不溶性颗粒或胶塞 1.针尖接触污染物未更换；2.操作台台面清洁不及 清扫：建立完善的清洁和督查制度，将操作台的清扫工作落实到责任人，不定期抽查，每月对操作台进行
时不彻底；3.调配结束未认真核对检查 动态浮游菌检测，并纳入质控
清洁：制定清场、清洁、消毒工作标准操作规程，规定每日、每周、每月有不同的清洁任务，每天在工作结
束后及时清场、清洁、消毒，每周进行1次全面大扫除，每3个月进行1次沉降菌检测
肠外营养液配制顺序不规范 1.配制人员相关知识和风险意识不足；2.缺乏肠外 整理：制定肠外营养液配制标准操作规程
营养液配制的标准操作规程 素养：总结肠外营养液配制的相关知识点和危害点，定期培训考核
输液成品核对及分 未核对出药液液体总量或颜色不符；未核对出 1.工作压力大，不够仔细；2.配制人员责任意识不强 整顿：改变工作模式，实施“一辅一配”的工作模式，减小配制人员的工作压力，加强仓内核对
装 错误的抽药剂量 素养：1.对各岗位进行定期培训及考核，让操作标准化、规范化、同质化，提升药师综合素质；2.对各岗位
工作情况进行不定期督查，强化责任意识，促使每位员工形成良好的工作习惯
成品装箱分错科室 1.误将转科的成品输液装入原科室配送箱内；2.分 整顿：1.增加掌上扫描设备功能，对患者转科的情况进行语言提示，以便及时修改患者的科室信息，减少
拣机投料不规范；3.工人分拣机使用不熟练 分装差错风险；2.将分拣机扫码速度设置为2 s/次，投料时注意间隔，避免药袋集中而造成分拣出错；
3.加强工人分拣机培训
输液成品运送 将科室名称相似的药品送混 1.工人拿错配送箱；2.工人培训不足 整顿：对科室名称相似的配送箱张贴不同颜色的标签以作区分。如血液一区为红色，血液二区为黄色，
血液三区为蓝色，血液三区百级间为绿色
素养：对运输工人进行培训及考核，强调配送的及时性与准确性，不合格者禁止上岗
未按照规定时间及时配送成品输液 1.配制环节延误；2.未将需优先配送的药品与工人 整顿：1.优化排班，增加配制人手，保证定点输注药品及时配出；2.对急送药品挂红色警示牌，提示工人优
对接 先配送
运送中配送箱磕碰导致针筒帽套脱落 1.工人运输中对配送箱的保护不够；2.工人培训 整顿：1.使用软绳固定配送箱，减少运输途中配送箱磕碰和掉落的可能性；2.加强工人的运输培训工作
不足
病区交接核对用药 病区接收的成品输液数量与交接单数量不符 1.病区清点成品输液数量出错；2.复核岗压力大，成 整顿：1.规定病区交接结束须在复核交接单上签字确认；2.细化成品输液分装的职责分工，减轻复核岗压
品分装时出错 力，由规培生/工人操作分拣机，复核药师负责清点各科室成品输液，工人负责装箱及运输

中国药房 2024年第35卷第2期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 2 · 239 ·