Page 119 - 《中国药房》2024年2期

FMEA模型和6S管理方法在降低儿童专科医院PIVAS调剂差错

中的应用
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何林峰 1， 2＊ ，杨亚亚 ，林芸竹 ，杨春松 ，张伶俐 （1.四川大学华西第二医院药学部/循证药学中心，成都
1， 2#
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610041；2.四川大学出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都 610041）
中图分类号 R952 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）02-0237-05
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.02.20

摘 要 目的 降低儿童专科医院静脉药物配置中心（PIVAS）的调剂差错。方法 采用失效模式和效应分析（FMEA）模型，对我院
PIVAS调剂流程进行风险识别，找出各环节中可能导致调剂差错的潜在失效模式，分析其失效原因，并对潜在失效模式的严重度、
发生率和检测度进行量化评分，计算其风险优先指数，从而筛选需要优先改善的失效模式；应用6S管理方法，从整理（seiri）、整顿
（seiton）、清扫（seiso）、清洁（seiketsu）、素养（shitsuke）和安全（safety）6个方面制定相应的改善措施，并对实施前后的干预效果进行
评价。结果 根据风险优先指数评估筛选出32个潜在失效模式，其中需要优先改善的关键失效模式共18个。根据6S管理方法采
取相应措施后，18个关键失效模式的风险优先指数均有所下降，风险优先指数值由497降至142，降幅达71.43%；其中15个关键失
效模式的差错率均较实施前显著降低（P＜0.05）。结论 应用FMEA模式和6S管理方法对PIVAS工作流程的各环节进行风险管
控的预测和改进，能有效降低PIVAS调剂差错风险，保障儿童静脉用药安全。
关键词 静脉药物配置中心；调剂差错；风险评估；失效模式和效应分析；6S管理

Application of FMEA model and 6S management method in reducing dispensing errors in PIVAS of
children’s hospitals
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HE Linfeng ，YANG Yaya ，LIN Yunzhu ，YANG Chunsong ，ZHANG Lingli （1. Dept. of Pharmacy/
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Evidence-based Pharmacy Center， West China Second Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041， China；
2. Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children， Sichuan University， Ministry
of Education， Chengdu 610041， China）
ABSTRACT OBJECTIVE To reduce dispensing errors in pharmacy intravenous admixture service （PIVAS） of children’s
hospitals. METHODS The risk of dispensing procedures in our PIVAS was identified by applying failure mode and effect analysis
（FMEA） model. Potential failure modes that might lead to dispensing errors in each link were determined， and failure causes were
analyzed. The severity， incidence and detection degree of potential failure modes were quantitatively scored， and their risk priority
number （RPN） was calculated to screen failure modes that needed to be improved in priority； the corresponding improvement
measures were developed by 6S management method from six aspects， namely， finishing （seiri）， rectifying （seiton）， sweeping
（seiso）， sanitation （seiketsu）， literacy （shitsuke） and safety. The effect of intervention before and after rectification was evaluated.
RESULTS Based on the RPN， 32 potential failure modes were selected， of which a total of 18 critical failure modes that needed to
be improved in priority. After implementing corresponding measures according to 6S management method， the RPN of 18 critical
failure modes decreased. The total RPN decreased from 497 to 142 with a decrease rate of 71.43%. The error rates of 15 critical
failure modes were significantly lower than before implementation （P＜0.05）. CONCLUSIONS Applying FMEA model and 6S
management method to the risk control of all aspects of PIVAS workflow can effectively reduce the risk of PIVAS dispensing errors
and ensure the safety of children’s intravenous medication.
KEYWORDS pharmacy intravenous admixture service； dispensing errors； risk evaluation； failure mode and effect analysis； 6S

management

Δ 基金项目 四川省科技计划项目（No.2020YFS0035）；四川省干 静脉输液是临床治疗时常用的给药途径。研究显
部保健科研项目（No.川干研2022-1702） 示，我国住院患者中，采取静脉输液治疗的患者占比高
＊ 第一作者 硕 士 研 究 生 。 研 究 方 向 ：医 院 药 学 。 E-mail： [1]
达 90%，而儿科住院患者的静脉输液率更高 。由于儿
632037768@qq.com
童年龄跨度和个体差异均较大，使得其静脉用药具有剂
# 通信作者 主任药师，博士。研究方向：循证药学、循证决策与管
理。E-mail：zhanglingli@scu.edu.com 量小、种类多、配置难度高的特点；且儿童的各组织器官

中国药房 2024年第35卷第2期 China Pharmacy 2024 Vol. 35 No. 2 · 237 ·