Page 113 - 《中国药房》2024年1期
P. 113

[9]
          患者体温峰值下降，复查感染指标较前下降，继续前治                           式 。本例患者存在 ARC，初始使用 IMP 为药品说明书
          疗方案。D12，患者体温峰值下降，SOFA评分为1分，各                       推荐的最大剂量并持续 24 h 优化输注方式，通过测定
          项感染指标明显好转，肌酐为 93 μmol/L，较前升高；由                     IMP css计算得 PK/PD 参数——给药间隔时间内游离血
          EICU 转到呼吸与危重症医学科（pulmonary and critical            药浓度超过最小抑菌浓度（minimal inhibitory concentra‐
          care medicine，PCCM），同时调整IMP剂量为0.5 g，静脉             tion，MIC）的时间占给药间隔时间的百分比（fT＞MIC）
          滴注，q6 h，维持输注3 h。D16，患者体温和感染指标下                     为 100%（即 100%fT＞MIC）。（2）国内外指南均推荐 MS
          降，复测肌酐和尿素分别为 137 μmol/L、13 mmol/L；血                或持续血培养阳性类鼻疽患者使用碳青霉烯类联合
          药浓度检测示：IMP血药谷浓度（cmin ）为4.58 mg/L、峰浓                TMP/SMZ 方案   [4―5] 。本例患者选择 IMP 联合 TMP/SMZ

          度（cmax ）为 11.78 mg/L，SMZ cmax为 60.38 mg/L，TMP cmax  使用符合指南推荐。（3）该患者肾功能正常，使用 TMP/
          为 3.97mg/L；高 通 量 测 序 示 ：G6PD 基 因 Fushan、           SMZ 0.96 g，口服，q8 h符合《ABX指南——感染性疾病
          rs1050828、rs137852327、rs137852340、rs137852342、     的诊断与治疗》推荐的最大剂量 240/1 200 mg，口服，
                                                                  [10]
          rs72554664、rs72554665 位点分别为 GG、CC、CC、TT、           q12  h 。（4）D12，患 者 抗 感 染 治 疗 有 效 且 eGFR[75
                                                                           2
          GG、CC、CC 型 ，NAT2 基 因 rs1801280、rs1799930、          mL/（min·1.73 m）]较前下降，遂根据肾功能变化降低
          rs1799931、rs1208、rs1041983、rs1801279 位 点 分 别 为     IMP剂量。（5）D16，患者出现持续肌酐和尿素升高，评估
          TT、GG、GG、GG、CC、GG 型。临床药师询问得知患者                     IPM 血药浓度能达靶标，SMZ 和 TMP 无蓄积，且 G6PD
          近1周饮水量仅为200 mL，考虑肌酐和尿素升高可能与                        和 NAT2 基因检测位点未见异常，排除药物浓度蓄积和
          TMP/SMZ 形成肾结晶有关，故停用该药。D20，患者出                      基因因素引起的肾毒性后，临床药师通过沟通得知患者
          现夜间躁动，有攻击倾向，感染指标较前下降，复测IMP                         近日饮水量少，考虑肌酐和尿素升高与 TMP/SMZ 肾结
          cmin为 6.41 mg/L、cmax为 12.19 mg/L，停用 IMP，换用 CAZ     晶有关，故停用该药。（6）D20，患者出现夜间躁动且有攻

          2 g，静脉滴注，q8 h。D22，患者体温正常，未见夜间躁                     击倾向，临床药师发现IMP cmin高易导致神经毒性，故停
          动，无攻击倾向，复查血培养呈阴性。D25，患者体温正                         用IMP换用CAZ 2 g，静脉滴注，q8 h降阶梯治疗。（7）依
          常，感染指标正常，肌酐和尿素恢复至正常，血药浓度检                          据《达尔文类鼻疽治疗指南》，若患者伴有淋巴结病或入
          测示：CAZ cmin 4.58 mg/L、cmax 11.78 mg/L。D27，患者停      住ICU或有血培养阳性的单侧或双侧多叶肺炎，其强化
                                                                                           [5]
          用CAZ，出院；院外继续口服TMP/SMZ 1.44 g，q12 h。3               期至少为4周，根除期至少为3个月 。D27，临床药师考
          个月后门诊复诊无发热，排尿正常，感染指标正常，肝功                          虑该患者双肺多叶病变已有27 d，约4周，强化期疗程符
          能正常，肌酐和尿素分别为149 μmol/L和14.5 mmol/L，                合指南推荐，故停用 CAZ，更换为 TMP/SMZ 1.44 g，口
          胸部 CT 检测示双肺多发感染性病变明显吸收，临床考                         服，q12 h继续院外治疗3个月。为提高患者院外用药依
          虑其治疗疗程足够，遂停用TMP/SMZ；半个月后再次复                        从性，临床医生采纳药师建议，保持TMP/SMZ总剂量不
          查肌酐和尿素分别为63 μmol/L和6.5 mmol/L。患者治                  变而减少给药频次。（8）患者出院后，药师每半个月对患
          疗期间重要临床信息及抗感染治疗时间轴见图1。                             者进行一次药学随访，问询其感染情况及使用 TMP/
          3 分析与讨论                                            SMZ 相关不良反应表现，建议患者多饮水，并定期复查
          3.1 MS强化期与根除期治疗方案的确定与调整建议                          感染指标、肝/肾功能、电解质等。3 个月后患者无少尿
              本例患者SOFA评分大于2，诊断为MS且存在多肺                       情况，复查肾功能发现肌酐和尿素升高，考虑根除期疗
          叶大范围病灶，其临床症状、抗菌药物方案、辅助检查、                          程足够，遂停用TMP/SMZ，半个月后复查肾功能正常。
          血药浓度和基因检测等结果如图 1 所示。根据 2022 年                      3.2 临床药师对治疗药物监测结果的解读及建议
                                    [4]
         《类鼻疽诊断与治疗专家共识》 和2020年《达尔文类鼻                         3.2.1 对IMP和CAZ血药浓度的解读及建议
                     [5]
          疽治疗指南》 ，类鼻疽的治疗分为强化期和根除期两个                              脓毒症引起全身炎症反应可以显著改变 ICU 患者
          阶段。临床药师协助临床医生对该患者强化期和根除                            抗菌药物的PK特征。IMP和CAZ均为水溶性且蛋白结
          期的治疗方案进行评估并给予了以下8点建议：（1）根据                         合率低的药物，在重症患者中的血药浓度存在显著个体
                                                                 [11]
          一项前瞻性观察研究结果，50岁以下且存在肾清除增强                          差异 。2020 年欧洲危重成年患者的抗菌治疗药物监
                                                                     [12]
         （augmented renal clearance，ARC）的亚洲重症加强护理            测倡议书 和 2019 年法国危重患者 β-内酰胺类抗菌药
                                                                           [13]
          病房（intensive care unit，ICU）患者体内β-内酰胺类药物            物治疗优化指南 推荐危重患者使用β-内酰胺类药物的
          的药动学/药效学（pharmacokinetics/pharmacodynamics，        PK/PD靶标分别为100%fT＞MIC和100%fT≥（4～8）×
          PK/PD）靶点不足，需要增加给药剂量和优化给药方                          MIC。上述靶标可以通过延长输注时间或连续输注实


          中国药房  2024年第35卷第1期                                                 China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 1    · 103 ·
   108   109   110   111   112   113   114   115   116   117   118