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3.2.2 对TMP/SMZ血药浓度的解读及建议                           定β-内酰胺类药物和TMP/SMZ血药浓度计算PK/PD靶
              TMP/SMZ是类鼻疽强化期联合用药和根除期首选                       标，通过查询指南和文献为临床医生解释类鼻疽患者脓
          药物。90% 以上类鼻疽患者如果无过敏史或者其他不                          毒症期和非脓毒症期状态下的达标情况；最后，利用血
          耐受原因均可使用 TMP/SMZ。有研究认为 TMP cmax≥                   药浓度和基因检测分析了 MS 患者神经毒性与 IMP cmin
                                                      [16]
          2×cmin、SMZ cmax≥38×cmin可能为治疗类鼻疽的靶标 。               的相关性，并发现肾毒性与 TMP/SMZ 的 cmax无关，而与
                  [17]
          卢张阳等 研究显示，TMP cmax＞8.75 mg/L 与高钾血症                 患者饮水量相关。临床药师可运用其药学专业特长，为
          的发生概率增加存在相关性。但是，对于 SMZ cmax引                       临床制定合理的治疗方案提供帮助，保证药物治疗安
          起其他系统，特别是肾脏不良反应的相关性和阈值仍然                           全、有效。
          不太明确    [18―19] 。TMP/SMZ 常见肾功能损伤的不良反               参考文献
          应是结晶致肾小管阻塞。本例患者 TMP cmax/cmin＝2.9、                 [ 1 ]  CHAKRAVORTY A，HEATH C. Melioidosis：an updated
          SMZ cmax/cmin＝38.4 均在文献[16]推荐的靶值范围内，评                   review[J]. Aust J Gen Pract，2019，48（5）：327-332.
          估临床治疗有效 。                                          [ 2 ]  ZHENG X，XIA Q F，XIA L X，et al. Endemic melioidosis
                                                                  in  southern  China：past  and  present[J].  Trop  Med  Infect
          3.2.3 对TMP/SMZ相关基因检测结果的解读及建议
                                                                  Dis，2019，4（1）：39.
              有研究报道，TMP/SMZ 的不良反应与基因检测有
                                                             [ 3 ]  GASSIEP  I，ARMSTRONG  M，NORTON  R.  Human
                                         [20]
          关，例如 HLA-B 基因突变与皮疹有关 ；汉族人群 NAT2
                                                                  melioidosis[J]. Clin Microbiol Rev，2020，33（2）：e00006-
                                                      [21]
          基因突变与药物性肝损伤和肾损伤的高风险相关 ；
                                                                  e00019.
          G6PD 基因突变与血液系统不良反应增加存在相关                           [ 4 ]  中国微生物学会医学微生物学与免疫学专业委员会，重
            [22]
          性 。本例患者的 TMP/SMZ 血药浓度在 PK/PD 靶标                         庆市微生物学会临床微生物专业委员会，毛旭虎，等. 类
          内，NAT2 和 G6PD 基因检测各位点未见异常，可以排除                          鼻疽诊断与治疗专家共识[J]. 中华传染病杂志，2022，40
          基因异常可能导致的药物肾功能损伤。                                      （10）：577-583.
          3.3 临床药师对药物不良反应的监测                                      Medical  Microbiology，Immunology  Committee  of
              治疗过程中，该患者出现神志淡漠、偶有躁动、谵妄                             Chinese Society for Microbiology，Clinical Microbiology
          等神经系统不良反应，肾功能损伤前和出现肾功能损伤                                Committee  of  Chongqing  Society  For  Microbiology，
                                                     [13]
          时的 IMP cmin分别为 4.58、6.41 mg/L，结合法国指南 和                  MAO X H，et al. Expert consensus on diagnosis and treat‐
                                                                  ment of melioidosis[J]. Chin J Infect Dis，2022，40（10）：
                            [23]
          一项回顾性队列研究 发现，神经毒性与IMP cmin升高有
                                                                  577-583.
          关。该患者停用IMP换用CAZ后未再出现神经毒性，临
                                                             [ 5 ]  SULLIVAN R P，MARSHALL C S，ANSTEY N M，et al.
          床药师推测其神经毒性可能与肾功能损伤时其IMP cmin
                                                                  2020 Review and revision of the 2015 Darwin melioidosis
          高于神经毒性阈值有关。
                                                                  treatment  guideline；  paradigm  drift  not  shift[J].  PLoS
              近年来的一项回顾性研究显示，服用 TMP/SMZ 的                          Negl Trop Dis，2020，14（9）：e0008659.
          患者中，有19.6%符合急性肾损伤标准，有15.4%出现高                      [ 6 ]  ANGUS  B  J，SMITH  M  D，SUPUTTAMONGKOL  Y，
          钾血症 。TMP 和 SMZ 导致肾毒性时的 cmax 分别为                         et  al.  Pharmacokinetic-pharmacodynamic  evaluation  of
                [24]
          13.6、372 mg/L 。本例患者 TMP 和 SMZ 的 cmax均未超                 ceftazidime continuous infusion vs. intermittent bolus in‐
                      [18]
          过上述质量浓度，且不存在引起肾毒性的基因突变。临                                jection  in  septicaemic  melioidosis[J].  Br  J  Clin  Pharma‐
          床药师通过床边询问得知，患者的每日饮水量少，仅                                 col，2000，50（2）：184-191.
          200 mL，而血肌酐和尿素分别升高了 50% 和 40%，考虑                   [ 7 ]  GUNASEKARAN K，AMLADI A，MATHEW S K，et al.
          强化期抗感染治疗有效，遂停用TMP/SMZ。出院时，临                             A  case  of  septicaemic  melioidosis：utility  of  therapeutic
                                                                  drug  monitoring  and  high-dose  meropenem  in  successful
          床药师特别嘱咐患者每天饮水至少1 500～2 000 mL，同
                                                                  management[J].  Indian  J  Med  Microbiol，2018，36（4）：
          时为提高其依从性，减少了给药频次。随访初期，临床
                                                                  597-599.
          药师发现患者能做到足量饮水，但治疗约3个月后，患者
                                                             [ 8 ]  FU X X，ZHONG L L，WANG R，et al. Exploration of a
          再次出现饮水量少的情况，且复查肌酐和尿素再次升
                                                                  high-performance liquid chromatography method for anti‐
          高，考虑疗程已足够，故停用抗菌药物治疗。                                    biotic  drug  monitoring  in  melioidosis  patients  and  estab‐
              综上，临床药师利用血药浓度和基因检测手段，为                              lishment  of  its  sampling  procedure[J].  Results  Chem，
          临床医生治疗 MS 过程中提出了 IMP 给药剂量调整建                            2023，6：101187.
          议，分析了多种药物不良反应的发生原因；同时，通过测                          [ 9 ]  WU C C，TAI C H，LIAO W Y，et al. Augmented renal


          中国药房  2024年第35卷第1期                                                 China Pharmacy  2024 Vol. 35  No. 1    · 105 ·
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