Page 128 - 《中国药房》2023年24期
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（诱因可能为颅内感染）。最常见的中枢神经系统感染                             或静脉注射阿昔洛韦可能获益，但其治疗数据十分有
                                                                        [4]
          为急性细菌性脑膜炎和急性病毒性脑膜炎，结合患者入                            限 ；关鸿志 认为，阿昔洛韦在体外实验中可以抑制EB
                                                                [3]
          院时病情，尚无法判断其属于细菌性感染还是病毒性感                            病毒的复制，但其体内治疗效果尚未确定；《美国传染病
          染，加之患者病情较重，故临床医师予以患者同时覆盖                            学会脑炎的诊断和治疗指南（2008 年）》明确指出，不推

          病毒性感染和细菌性感染的经验性治疗。                                  荐阿昔洛韦用于治疗 EB 病毒性脑炎，其获益甚少或
                                                                  [5]
              我国病毒性脑膜炎以单纯疱疹病毒较为常见。有                           无益 。
          研究认为，对于被怀疑为病毒性脑炎的患者，建议尽快                                更昔洛韦与阿昔洛韦作用机制类似，可通过干扰病
          启用阿昔洛韦（剂量为10 mg/kg，q8 h，静脉滴注）进行经                    毒DNA聚合酶来抑制病毒DNA的合成，且可在DNA聚
          验性抗病毒治疗至明确病因后，再调整为针对病因的治                            合酶的作用下，与病毒的 DNA 链结合，引起 DNA 链的
          疗 [4―5] 。本研究中，临床医师经验性予以该患者静脉滴                       延伸中断，达到抗病毒的效果。但因更昔洛韦在侧链上
          注注射用阿昔洛韦0.5 g，q8 h抗病毒治疗是合理的。                        比阿昔洛韦多一个羟基，故在抗病毒能力上，更昔洛韦
              根据《国家抗微生物治疗指南（第2版）》：对于50岁                       活化速度为阿昔洛韦的5倍以上，抗病毒作用强50～60
          以上或酗酒或有严重基础疾病或存在细胞免疫缺陷的                             倍，且对阿昔洛韦耐药的疱疹突变株亦敏感                   [8―9] 。本研
          社区获得性细菌性脑膜炎患者，其感染的常见病原体为                            究中，该患者在加用万古霉素后，头痛有所缓解，热峰较
          脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、单核细胞性李斯特菌和革                            前下降，但颈部僵硬和左侧视物重影未见好转，脑脊液
          兰氏阴性杆菌，推荐抗感染治疗的首选方案为静脉注射                            mNGS 报告示EB病毒。考虑阿昔洛韦已足量使用9 d，
          万古霉素15 mg/kg，q8 h+氨苄西林2 g，q4 h+头孢曲松2                疗效欠佳，不排除EB病毒合并细菌性感染或EB病毒对
          g，q12 h，备选治疗方案为静脉注射美罗培南 2 g，q8 h+                   阿昔洛韦耐药的可能。故临床药师会诊后，建议停用美
                               [6]
          万古霉素15 mg/kg，q8 h 。本研究中，该患者年龄为51                    罗培南和阿昔洛韦，更改为抗病毒活性更强的更昔洛韦
          岁，且有鼻咽癌基础疾病，入院后予以美罗培南1 g，q8 h                       进行抗病毒治疗。经治疗后，患者头痛症状、颈部僵硬
          治疗革兰氏阴性杆菌感染；头孢曲松2 g，qd治疗肺炎链                         逐渐好转，无发热，脑脊液各项指标也趋于正常。
          球菌感染。10月31日，临床药师会诊后，考虑该患者已                          3.3 甘露醇注射液不良反应的药学监护
          静脉滴注头孢曲松和美罗培南2 d，已无发热，但头痛和                              甘露醇是治疗颅内压增高的一线药物，其作用机制
          颈亢强直未见好转，结合两药的药代动力学特点，头孢                            为使血浆渗透压迅速升高，形成血-脑脊液间的渗透压
          曲松和美罗培南的脑脊液/血药浓度比值均为 5%～                            差，这种压差梯度促进了水分从脑组织和脑脊液中转移
              [7]
          50% ，提示两药的血-脑屏障穿透性一般，故临床药师建                         入血循环，再由肾脏排出，进而减少细胞内外液，从而减
                                                                                  [10]
          议将头孢曲松的剂量调整为2 g，q12 h，美罗培南调整为                       轻脑水肿，降低颅内压 。但该药自肾小球滤过后，会
          2 g，q8 h，以加强抗感染治疗。                                  显著升高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及钠、
              11月2日，该患者已使用头孢曲松和美罗培南抗感                         氯、钾、镁离子和其他溶质的重吸收，最终导致水和电解
                                                                      [11]
          染治疗4 d，虽然患者的头痛轻微缓解，但颈部僵硬未见                          质的紊乱 。
          好转，且再次出现高热，热峰达39.6 ℃，复查感染指标未                            本研究中，该患者在使用甘露醇注射液7 d后，出现
          见明显好转；临床药师考虑该患者为社区获得性肺炎且                            低钾、低氯、低钙，不排除甘露醇注射液导致的电解质紊
          有肿瘤基础疾病，不排除为耐头孢菌素的肺炎链球菌所                            乱，且在当天测定脑脊液静水压为 180 mmH2O，临床药
          致的感染，对于该类耐药致病菌应选用万古霉素治疗。                            师建议停用甘露醇注射液，予以氯化钾缓释片处理。患
          故临床药师建议停用头孢曲松，改用万古霉素以加强抗                            者停用甘露醇注射液 2 d 后血钾、血氯恢复正常，5 d 后
          感染治疗。                                               钙离子恢复正常。根据《药品不良反应报告和监测工作
                                                                   [12]
          3.2 EB病毒性脑炎的抗感染治疗                                   手册》 ，判定该患者电解质紊乱与甘露醇注射液的相
              目前，对于单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒及巨                         关性为“很可能”。
          细胞病毒等引起的常见病毒性脑炎，《国家抗微生物治                            4 结语
          疗指南（第2版）》 均有明确的抗病毒治疗方案推荐，而                              目前，对于 EB 病毒性脑炎患者的抗病毒治疗不同
                         [6]
          对于EB病毒性脑炎，其治疗数据非常有限，而且不同指                           指南存在差异，且治疗数据十分有限。本研究中，临床
          南及文献报道推荐的治疗方案存在差异。《哈里森感染                            药师结合患者所用药物的药代动力学特点、检验结果及
          病学》认为，对于严重 EB 病毒感染的脑膜炎患者，口服                         临床症状，及时给予调整抗感染治疗药物品种及剂量的


          · 3062 ·    China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 24                            中国药房  2023年第34卷第24期
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