Page 118 - 《中国药房》2023年21期
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          床表现 。因此，对于心衰患者，使用利尿剂进行容量                            发血栓形成的风险高达33%，即使是长期规律抗凝的患
          管理是 ATTR-CM 治疗的主要手段。常用的袢利尿剂                         者也可能存在血栓栓塞的风险 。因此，目前的美国心
                                                                                        [26]
         （如呋塞米、托拉塞米等）可以有效缓解水钠潴留。但患                            衰管理指南对心脏淀粉样变合并房颤的患者，无论其非
          者应谨慎使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、氯噻酮等），                           瓣膜病性房颤脑卒中危险（CHA2DS2-VASc）评分如何，
          因为该类药物导致低钠血症、低钾血症和肾功能不全的                            均推荐进行抗凝治疗 。此外，无论术前抗凝时间多
                                                                                 [27]
          风险较袢利尿剂更大。而对于 ATTR-CM 患者，电解质                        长，若需复律，均需要在复律前经食管超声评估有无左
                                                [13]
                                                                          [27]
          紊乱和肾功能不全可能会加重其预后不良 。除了利                             心耳血栓形成 。在抗凝药物的选择方面，虽然目前尚
          尿剂以外，传统用于改善心衰患者预后的药物还包括β                            缺乏关于新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班等）和
          受体阻滞剂、肾素-血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮受                            华法林针对心脏淀粉样变合并房颤的“头对头”研究，但
          体拮抗剂。然而，由于 ATTR-CM 特殊的病因和病理生                        由于新型口服抗凝药的诸多优势及其在非瓣膜病性房
          理状态，上述后 3 类药物在 ATTR-CM 患者中的疗效受                      颤治疗中的有效证据，在心脏淀粉样变合并房颤患者的
          限，且部分药物可能存在潜在的不良反应，具体分析如下。                          临床治疗中仍可选择该类药物 。对于房颤心率的控
                                                                                         [28]
             （1）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索                        制，虽然心脏淀粉样变的患者心率一般不会显著增高，
          洛尔、卡维地洛等）是心衰患者标准化治疗的药物之一。                           但是对于部分能耐受且无低血压发生的患者，可酌情选

          然而，在 ATTR-CM 患者中，心室被动充盈和压力-容积                       择小剂量的β受体阻滞剂以控制心率 。最近有研究显
                                                                                              [25]
          关系的改变会导致每搏输出量减少，使患者更加依赖心                            示，地高辛能够在密切监测下用于房颤心率的控制 。
                                                                                                           [29]
          率来维持心输出量。因此，ATTR-CM患者应谨慎使用β                         如果患者在尝试控制心率后仍有症状，可考虑进行节律
          受体阻滞剂，因为即使是小剂量的 β 受体阻滞剂，患者                          控制，选择胺碘酮作为一线治疗药物一般耐受性良好 。
                                                                                                         [25]
          也可能耐受性差       [19―20] 。                                 表2总结了ATTR-CM合并症的药物治疗现状。对
             （2）肾素-血管紧张素受体拮抗剂：肾素-血管紧张素                        于合并心衰或心律失常的患者可酌情考虑加用相关药
          受体拮抗剂（如培哚普利、氯沙坦、沙库巴曲缬沙坦等）
                                                              物，但需密切监测患者的血压、心率及对这些药物的耐
          是心衰患者的主要治疗药物之一。然而，ATTR-CM 患
                                                              受情况。
          者可能因血管舒张而耐受性差              [21―22] ，特别是在有潜在自
                                                                  表2 ATTR-CM合并症的相关药物治疗现状
          主神经损害的患者中，更容易出现直立性低血压，因此                            药物类型    代表药物     作用机制       在ATTR-CM患者中的应用
          需谨慎使用该类药物。                                          利尿剂     呋塞米、托拉塞 缓解水钠潴留      具有利尿作用；但可能降低ATTR-CM患者心
                                                                      米、氢氯噻嗪              输出量，减少器官血流灌注，损害肾功能；噻嗪
             （3）醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂包括螺
                                                                                          类利尿剂容易导致低钠血症、低钾血症
          内酯、依普利酮等。虽然一些研究显示该类药物对                              β受体阻滞剂  美托洛尔、比索 减少心肌收缩力、减慢 虽然降低心率对心衰患者有益，但可能导致心
          ATTR-CM 患 者 预 后 的 影 响 是 中 性 的 ，但 最 近 对                      洛尔、卡维地洛  心率         输出量减少从而不利于外周组织灌注
                                             [22]
                                                              肾素-血管紧张 培哚普利、氯沙 阻断血管紧张素Ⅱ的 虽然对心衰患者有益，但ATTR-CM患者使用
          TOPCAT试验进行的一项回顾性分析表明，螺内酯可以                          素受体拮抗剂  坦、沙库巴曲缬 血管收缩、水钠潴留与 需谨慎，易出现直立性低血压
                                                       [23]
          预防心血管死亡、心衰住院或心脏骤停的复合终点 。                                    沙坦       心室重塑作用
          醛固酮受体拮抗剂还具有利尿作用，因此在 ATTR-CM                         醛固酮受体拮 螺 内 酯 、依 普 发挥保钾、排钠的利尿 可能预防ATTR-CM患者心血管死亡、心衰住
                                                              抗剂      利酮       作用，减轻心脏负荷， 院或心脏骤停的复合终点
          患者中的使用可能是相对安全的。                                                      改善心室重塑
              近年来新出现的钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂 2                         SGLT-2i  恩格列净、达格 防止心肌纤维化和心 帮助心衰患者改善心血管死亡或心衰再住院
                                                                      列净       室重塑        的复合终点，但尚无明确的证据证明对ATTR-
         （sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor，SGLT-2i）（如
                                                                                          CM患者有益
          恩格列净、达格列净等）是一类可显著改善心衰患者预                            洋地黄类药物  地高辛      增强心肌收缩力    能改善心衰，但与ATTR-CM患者心脏淀粉样
          后的药物。然而，目前尚无明确证据表明 ATTR-CM 患                                                    物质结合后可能增加洋地黄中毒的风险，故
                                                                                          ATTR-CM患者需谨慎使用该类药物
          者是否能从该类药物中受益。此外，虽然洋地黄类药物
                                                              抗凝药     达比加群、利伐 预防血栓形成      合并房颤的ATTR-CM患者在无禁忌证时无
         （如地高辛）是心衰患者常用的药物之一，但 ATTR-CM                                 沙班、华法林              论其CHA2DS2-VASc评分高低，均推荐使用
          患者使用这类药物时需谨慎，因为其能够与淀粉样原纤                                                        该类药物
          维结合，可能会增加患者中毒的风险 。                                  3 总结及展望
                                         [24]
          2.2 合并房颤的药物治疗                                           虽然 ATTR-CM 是一种罕见病，但随着对该病重视
              ATTR-CM 患 者 常 常 合 并 房 颤 ，其 发 生 率 高 达            程度的增加及筛查手段的进步，越来越多的患者将被检
              [25]
          70% 。此时，不但在患者左心耳，而且在其心腔内均容                          出。近年来，虽然 ATTR-CM 的药物治疗已经取得了不
          易形成血栓。研究表明，在ATTR-CM患者中，心腔内并                         小的进展，但仍存在以下问题：第一，ATTR-CM 患者的


          · 2668 ·    China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 21                            中国药房  2023年第34卷第21期
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