Page 94 - 《中国药房》2023年19期

及联用喹诺酮类药物的机械通气重症肺炎患者的死亡 吸入可导致呼吸道纤毛损伤、气道痉挛、急性肺水肿，且
率较高（P＜0.05）。详情见表4。 非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化制剂的颗粒
表4 影响患者死亡率的单因素分析结果 要求，会影响治疗效果。因此，不同指南/共识针对多黏
死亡组 非死亡组 患者总数 菌素雾化吸入的推荐意见也存在差异 [2，6，8，13―14] 。但上述
2
人口统计学/临床特点 分类 χ /H P
（n＝35） （n＝52） （n＝87） 推荐意见基于的证据来源于体外细胞实验，且研究用剂
人口特征 年龄[M（Q 1，Q 3）]/岁 69（54.5，82.0） 71（55.5，81.5） 71（55.0，82.0）989.000 0.497
男性/例（%） 29（82.86） 39（75.00） 68（78.16） 0.757 0.384 量远超人体给药剂量，因此与临床实践存在较大差
合并疾病/例（%） 高血压 18（51.43） 24（46.15） 42（48.28） 0.233 0.629 异 。另外，多黏菌素B主要限于国内使用，国内大规模
[15]
糖尿病 10（28.57） 14（26.92） 24（27.59） 0.028 0.866 使用集中于近两年，因此在雾化吸入方面发表的临床研
冠心病 15（42.86） 23（44.23） 38（43.68） 0.016 0.899
恶性肿瘤 5（14.29） 6（11.54） 11（12.64） 0.143 0.705 究较少。值得注意的是，多黏菌素B的雾化吸入在我国
慢性肝病 6（17.14） 9（17.31） 15（17.24） 0.000 4 0.984 属于超说明书用药，相关循证证据尚需进一步研究证
慢性肾病 5（14.29） 9（17.31） 14（16.09） 0.141 0.707 实，在临床实践中要遵循医疗机构超说明书用药管理规
慢性肺病 3（8.57） 6（11.54） 9（10.34） 0.008 0.931
消化道溃疡 7（20.00） 4（7.69） 11（12.64） 1.863 0.172 定，权衡利弊后应用于潜在受益人群。本研究通过考察
实体器官移植 4（11.43） 3（5.77） 7（8.05） 0.302 0.583 多黏菌素 B 在雾化吸入联合静脉给药方面的有效性和
自身免疫性疾病 2（5.71） 2（3.85） 4（4.60） 0.000 1.000
合并状态/例（%） ECMO 2（5.71） 6（11.54） 8（9.20） 0.295 0.587 安全性，可为临床提供真实世界数据支持。
肾脏替代治疗 21（60.00） 21（40.38） 42（48.28） 3.223 0.073 3.1 有效性
休克 16（45.71） 19（36.54） 35（40.23） 0.733 0.392 （1）死亡率：本研究中联合组患者的总死亡率低于
合并感染/例（%） 血流感染 17（48.57） 17（32.69） 34（39.08） 2.216 0.137
腹部感染 3（8.57） 8（15.38） 11（12.64） 0.371 0.543 常规组，但差异不具有统计学意义（P＝0.749），与近期
[16]
泌尿道感染 2（5.71） 2（3.85） 4（4.60） 0.000 1.000 发表的多项Meta分析结果类似 [16―18] 。Vardakas等 研究
真菌感染 6（17.14） 10（19.23） 16（18.39） 0.061 0.805 发现，多黏菌素联合组与常规组患者的死亡率分别为
感染病原菌/例（%） 铜绿假单胞菌 11（31.43） 18（34.62） 29（33.33） 0.096 0.757
鲍曼不动杆菌 21（60.00） 18（34.62） 39（44.83） 5.450 0.020 44.2% 和 51.4%，也与本研究结果类似。这些均提示机
肺炎克雷伯菌 14（40.00） 10（19.23） 24（27.59） 4.517 0.034 械通气重症肺炎患者的死亡率较高，需要临床早干预、
嗜麦芽窄食单胞菌 11（31.43） 9（17.31） 20（22.99） 2.356 0.125 早治疗。
大肠埃希菌 5（14.29） 4（7.69） 9（10.34） 0.399 0.528
联用其他抗感染药物/ 碳青霉烯类 25（71.43） 28（53.85） 53（60.92） 2.716 0.099 （2）临床有效率和细菌清除率：本研究中联合组患
例（%） β-内酰胺类 11（31.43） 10（19.23） 21（24.14） 1.700 0.192 者的临床有效率和细菌清除率与常规组相比，差异均无
喹诺酮类 19（54.29） 13（25.00） 32（36.78） 7.716 0.005 统计学意义（P 均为 0.907）。Cui 等 的 Meta 分析结果
[18]
氨基糖苷类 8（22.86） 4（7.69） 12（13.79） 2.871 0.090
治疗时间[M（Q 1，Q 3 ）]/d 住院时间 19.0（11.0，32.5）13.0（10.0，29.3）14.0（10.0，30.5）772.000 0.233 显示，与单独静脉注射黏菌素相比，联合雾化吸入方案
目标药物治疗时间 7.0（5.0，11.5） 7.0（5.0，10.0） 7.0（5.0，10.0） 858.500 0.657 的临床治愈率显著提高（OR＝1.72，95%CI 为 1.15～
使用目标药物/例（%） 联合组 9（25.71） 15（28.85） 24（27.59） 0.103 0.749
2.59）。最新的系统评价和 Meta 分析结果表明，黏菌素
2.4.2 多因素Logistic回归分析结果 联合组在临床治疗效果方面与常规组无异（OR＝1.39，
根据上述单因素分析结果，以感染鲍曼不动杆菌、
95%CI为0.87～2.20），但联合组具有更高的微生物根除
感染肺炎克雷伯菌以及联用喹诺酮类药物作为自变量， 率（OR＝2.21，95%CI 为 1.25～3.92） 。上述文献结果
[19]
进行影响患者死亡率的多因素Logistic回归分析。结果
与本研究结果存在一定差异，可能原因之一是黏菌素和
表明，感染鲍曼不动杆菌（OR＝3.36，P＝0.014）和联用 多黏菌素B的作用不同，文献中黏菌素的国内通用名是
喹诺酮类药物（OR＝3.54，P＝0.013）与患者死亡率独立 甲磺酸多黏菌素E，该品种为多肽类前体药物，进入体内
相关（P＜0.05）。详情见表5。
后需要逐步活化发挥作用，而硫酸多黏菌素B不需活化，可
表5 影响患者死亡率的多因素Logistic回归分析结果 直接发挥杀菌作用，这提示在临床选择药物时需要注意
因素 系数估计 Wald P OR 95%CI 不同品种之间的差异；另一个原因可能是本研究纳入的
感染鲍曼不动杆菌 1.21 6.00 0.014 3.36 1.31～9.22
感染肺炎克雷伯菌 0.86 2.57 0.109 2.37 0.83～7.00 样本量有限，因此需要更大规模的临床研究进行验证。
联用喹诺酮类药物 1.26 6.23 0.013 3.54 1.34～9.88 3.2 安全性
3 讨论 （1）血肌酐升高：多黏菌素引起的肾毒性报道较多，
[2]
机械通气重症肺炎患者常见病原体是MDR革兰氏 发生率为 0～76%，其中多数报道集中于 30%～60% 。
阴性杆菌，尤其是 CRO。这些病原体耐药机制复杂，不 本研究中两组患者的血肌酐升高发生率差异无统计学
仅是造成 HAP/VAP 感染的主要病原体，也是导致重症 意义（P＝0.693），提示多黏菌素 B 尤其是在其高剂量使
肺炎高发病率、高死亡率的原因之一。多黏菌素是CRO 用时需注意定期监测患者的血肌酐等指标，避免合用其
的主要治疗药物之一，为增加肺部药物浓度，临床会在 他肾毒性药物（如氨基糖苷类），有条件的患者建议进行
该药静脉给药的基础上联合其雾化吸入，但注射剂雾化 血药浓度监测。

· 2388 · China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 19 中国药房 2023年第34卷第19期