Page 110 - 《中国药房》2023年18期

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物-药物相互作用，影响抗凝疗效和安全性。 DOACs），而不是维生素 K 拮抗剂 。该患者于 2022 年
3 抗凝药物治疗管理 首次住院期间使用了低分子肝素抗凝，住院期间肌酐清
根据病情描述，临床药师评估后认为，该患者需要 除率为 66.54 mL/min，出院更换为利伐沙班，该方案适
解决的抗凝药物治疗问题主要为以下几方面：血栓形成 宜。但为了最大限度降低VTE复发风险，在患者可耐受
危险因素分析、出血风险评估与干预、抗凝药物选择、抗 的情况下，临床根据相关药品说明书推荐，前3周使用利
凝目标设定以及个体化治疗药物调整。 伐沙班片15 mg，bid，第22天起减量至20 mg，qd继续治
3.1 患者血栓形成危险因素分析 疗至6个月，然后再根据患者血栓-出血风险考虑减量或
该患者于 2014 年诊断为肺栓塞和左下肢静脉血栓 维持剂量无限期抗凝治疗。据此临床药师认为，该患者
形成后，长期服用华法林抗凝治疗（未规律复查且自行 首次出院后口服利伐沙班剂量略有不足。
停药约 1 年），但 8 年间仍有间断呼吸困难，不排除反复 2022年2月21日，患者再次住院时诉尿量减少3 d，
发生 VTE 的可能。2022 年 2 月 8－19 日住院期间，该患 复查肾功能示肌酐清除率 26.70 mL/min，提示可能出现
者完善了肿瘤标志物、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆 急性肾功能不全，同时该患者在肺栓塞、左下肢动静脉
抗体、狼疮抗凝物等检查，排除了恶性肿瘤和自身免疫 血栓形成的基础上伴发下腔静脉滤器血栓。尽管相关
性疾病致VTE的可能。临床药师根据《深静脉血栓形成 指南推荐大多数血栓栓塞患者首选 DOACs，但对于某
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的诊断和治疗指南（第三版）》 和血栓形成三要素 判 些特殊患者如机械瓣膜置换术、风湿性心脏瓣膜病 、肾
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断，该患者目前存在的危险因素主要包括：血流瘀滞（体 功能不全（肌酐清除率＜30 mL/min）、抗磷脂综合征 、
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重指数 28.13 kg/m）、高凝状态（下腔静脉滤器植入术 妊娠中后期和哺乳期 、脑静脉窦血栓形成 等患者而
后）和血管内皮损伤（手术史、糖尿病、动脉粥样硬化）， 言，仍推荐首选口服华法林抗凝治疗，不推荐甚至禁用
提示其属于血栓形成高危患者。 DOACs。2016 年《美国心脏病学会下腔静脉血栓形成
3.2 患者出血风险评估与干预 诊疗建议》指出，在没有先天性血管解剖异常的情况下，
根据 2016 年《VTE 疾病的抗血栓治疗：美国胸科医 下腔静脉滤器植入是引起下腔静脉血栓形成最常见的
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师学会指南和专家小组报告》 ，该患者存在年龄＞65 原因；下腔静脉血栓抗凝治疗建议选择普通肝素、低分
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岁，患糖尿病、高血压、急性肾功能不全，抗凝控制不佳 子肝素或华法林，未对DOACs作出说明 。
的出血风险，属于出血风险高危患者。出血风险高危并 该患者下腔静脉超声检查示下腔静脉滤器血栓形
不是抗凝治疗的禁忌证，需积极纠正可逆的危险因素， 成，且发生了急性肾损伤（肌酐清除率＜30 mL/min）。
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如控制血糖、血压，改善肾功能和保证INR达标等 。医 由于大多数 DOACs 经肾脏清除，故肌酐清除率＜30
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师选用阿卡波糖片和苯磺酸氨氯地平片分别控制患者 mL/min 者需减量或避免使用该类药物 。而华法林几
的血糖和血压，并嘱坚持糖尿病饮食，定期监测血糖和 乎全部经肝脏代谢，因此肾功能不全患者仍可使用。综
血压，并根据结果调整治疗药物。该患者存在造影剂致 上，对于复杂性 VTE 合并急性肾功能不全患者，在急性
急性肾损伤病史（2014年），并有下腔静脉滤器植入术史 期（发病 5～21 d）使用肝素抗凝治疗后，更推荐华法林
且术中需输注造影剂（2022年），医师考虑该患者此次发 作为其后续口服抗凝药物。
生急性肾损伤与输注造影剂相关。《碘对比剂诱导的急 3.4 华法林抗凝目标
性肾损伤防治的专家共识》指出，使用碘对比剂后患者 华法林是经典的口服抗凝药物，可通过抑制维生素
发生的急性肾损伤目前尚缺乏针对性治疗，在病情严重 K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和抗凝蛋白C、S的合成
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危及生命、有透析指征的情况下可考虑透析治疗 。本 而发挥强大的抗凝作用 。《心房颤动：目前的认识和治
研究中，该患者未采取针对性治疗措施，于 2 月 28 日复 疗建议（2021）》指出，华法林抗凝治疗的疗效和安全性
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查 血 肌 酐 ，已 从 入 院 时 的 205.5 μmol/L 下 降 至 92.6 取决于抗凝治疗的强度和稳定性 。临床研究证实，当
μmol/L（正常范围），表明其肾损伤尚处于可逆阶段。 INR 为 2.0～3.0 时，华法林可有效预防患者卒中事件的
3.3 患者抗凝药物的选择 发生，且不会明显增加其出血风险。目前，大多数国内
2022年2月8日，患者确诊肺栓塞、左下肢动静脉血 外指南将INR 2.0～3.0作为华法林抗凝治疗有效的目标
栓形成，行手术+抗凝等对症治疗后好转出院，院外口服 值 [3，7，9―11] 。但华法林受食物、药物、遗传因素等影响较
利伐沙班片（20 mg，qd），因再发呼吸困难入院。根据 大，在治疗过程中，需定期监测INR并调整华法林剂量。
《2020年美国血液学学会静脉血栓栓塞管理指南》推荐， 3.5 基因检测指导下的华法林剂量调整
VTE 急性期患者应使用低分子肝素抗凝治疗 5～21 d， 华法林的药动学及药效学特征受遗传因素的影响，
随后改为初级口服抗凝治疗3～6个月，再根据患者情况 个体差异较大。有研究发现，CYP2C9基因（编码细胞色
决定是否延长抗凝治疗；同时，对于复发性且无明显诱 素 P450）和 VKORC1 基因（编码维生素 K 环氧化物还原
因的VTE或由慢性危险因素引起的深静脉血栓形成和/ 酶复合亚单位 1）部分位点的多态性影响了华法林的代
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或肺栓塞患者，该指南推荐给予无限期抗凝治疗且建议 谢、清除和抗凝效果 。其中，CYP2C9 *3、*2 突变可导
优先使用直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants， 致该酶活性下降，从而使华法林清除减少，暴露量及患

· 2276 · China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 18 中国药房 2023年第34卷第18期