Page 106 - 《中国药房》2023年18期

给予该患者微泵静脉推注硝酸甘油 10 mg，以改善心肌 抗感染治疗，并根据 Ccr 调整了美罗培南的剂量。换药
[6]
缺血 。患者床旁 B 超示双侧胸腔积液，由于呋塞米可 后患者临床症状平稳，感染指标好转，3次痰涂片结果均
促进钠排泄，缓解水肿症状，但其兼具排钾作用，而螺内 显示为正常菌群。为减少二重感染，临床药师建议将美
[6]
酯可抑制钠钾交换，两者联用可使机体内钾保持稳定 ， 罗培南调整为抗菌谱稍窄的注射用头孢他啶。降阶梯
故临床药师建议给予呋塞米片 20 mg 联合螺内酯片 20 治疗后，患者体温正常，符合停药指征，遂停用抗菌
mg，qd。文献报道，重组人脑利钠肽可改善患者心功能， 药物。
[7]
减轻心肌损伤，对 AHF 治疗有积极意义 ，故临床药师 由于该患者疑似亚胺培南西司他丁诱发的癫痫，临
建议该患者加用注射用重组人脑利钠0.5 mg，微泵静脉 床医师根据《临床诊疗指南-癫痫病分册》和《中国基因
推注，以改善患者的心力衰竭症状。医师采纳临床药师 性全面性癫痫临床诊治实践指南》的推荐予以丙戊酸钠
的上述建议，并在治疗过程中，密切关注患者的尿量、电 对症治疗 [15―16] 。临床药师考虑到患者正在使用美罗培
解质水平、心肌酶谱等的变化，以及时调整药物。 南抗感染治疗，而该药与丙戊酸钠存在相互作用，可能
[17]
3.2 抗感染治疗过程的药学监护 导致丙戊酸钠血药浓度降低 ；加之由于左乙拉西坦具
根据患者的临床特征、实验室检查及影像学检查结 有良好的药动学特性，与其他药物相互作用较少 ，故
[18]
果，该患者诊断为“肺部感染”，故给予该患者经验性抗 建议该患者使用左乙拉西坦预防癫痫。医师采纳了
感染治疗，同时排查其他部位可能存在的感染。对于 建议。
ICU病房肺部感染且使用呼吸机辅助通气的患者，一般 3.3 阿托伐他汀钙片致RM的判断与干预
考虑病原菌主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，在 该患者治疗期间出现肌力差，尿色加深、呈红棕色，
制定治疗方案时，还需考虑细菌耐药问题 [8―9] 。根据《中 CK 和 CK-MB 水平异常升高，CRE 较前明显升高，临床
[13]
国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治 药师根据Naranjo评分 ，对可疑药物阿托伐他汀钙片进
疗指南（2018 年版）》推荐，应首选广谱碳青霉烯类抗菌 行关联性评价，评分为5分（表2），结果为“很可能”。
[10]
药物进行经验性抗感染治疗 ，故临床药师建议给予注 他汀类药物导致RM 的机制尚不完全清楚，主要机
射用亚胺培南西司他丁钠 0.5 g，静脉滴注，q8 h 抗感染 制可能是他汀类药物通过降低细胞膜胆固醇、抑制辅酶
治疗。 Q10生成、损伤线粒体功能、抑制泛素合成等，使细胞内
[19]
患者应用亚胺培南西司他丁第 2 天出现双眼痉挛， 能量耗竭，钙稳态破坏，最终导致RM 。他汀类药物引
不排除是亚胺培南西司他丁的神经毒性诱发的癫痫。 起的RM可能是单药治疗所致，也可能是与其他药物联
研究表明，碳青霉烯类抗菌药物诱发癫痫的发生率为 合治疗所致。他汀类药物与细胞色素 P450 3A4 酶
[11]
0.4% 左右，平均发作时间约在用药后第 7 天 。荟萃分 （CYP3A4）抑制剂如维拉帕米、地尔硫 、利托那韦和胺
[19]
析显示，亚胺培南致癫痫发作的风险高于美罗培南，其 碘酮等联合使用可能会增加 RM 的发生风险 。此外，
原因可能是亚胺培南对致癫痫作用的主要受体 γ-羟基 他汀类药物剂量的增加、高龄、肝肾功能异常、服用他汀
丁酸的亲和力更强 [11―12] 。碳青霉烯类抗菌药物产生神 类药物后进行剧烈运动等因素也会使 RM 的发生风险
[20]
经毒性的危险因素包括：既往有癫痫病史、肾功能衰竭 增加 。对于怀疑 RM 的患者应停止使用他汀类药物，
[9]
[13]
和危重症患者等 。临床药师根据Naranjo评分 ，对可 及时补液以促进肾脏排泄肌红蛋白，同时行肾脏检查；
[21]
疑药物亚胺培南西司他丁进行关联性评价，评分为4分 对于肾功能损害严重的患者，需及时进行透析治疗 。
（表 2），结果为“可能”。由于该患者病情危重且伴有肾 本研究中，该患者高龄、合并急性肾功能衰竭，且联合应
功能不全，为避免药物因素的影响，临床药师建议停用 用了 CYP3A4 抑制剂盐酸氨碘酮注射液和盐酸地尔硫
注射用亚胺培南西司他丁钠，改为注射用美罗培南继续 片，这些因素都会增加阿托伐他汀诱导RM的发生风
表2 亚胺培南和阿托伐他汀钙片引起患者相关不良反应的Naranjo评分结果
评分标准 亚胺培南引起患者癫痫的评分结果 阿托伐他汀钙片引起患者RM的评分结果
相关问题
是 否 未知 得分 理由 得分 理由
1.该ADR先前是否有结论性报告？ +1 0 0 +1 已有亚胺培南引起癫痫的相关报道 [11] +1 已有阿托伐他汀钙片引起RM的相关报道 [14]
2.该ADR是否为使用可疑药物后发生的？ +2 －1 0 +2 癫痫是在使用亚胺培南后发生的 +2 RM是在使用阿托伐他汀钙片后发生的
3.该ADR是否在停药或应用拮抗剂后得到缓解？ +1 0 0 +1 停药后患者癫痫症状缓解 +1 停药后患者RM症状缓解
4.该ADR是否在再次使用可疑药物后重复出现？ +2 －1 0 0 患者未再使用亚胺培南 0 患者转出ICU前1 d再次服用阿托伐他汀钙片，未知是否重复出现该ADR
5.是否存在其他能单独引起该ADR的原因？ －1 +2 0 －1 患者脑梗死也会引起癫痫相关症状 －1 患者心肌梗死也会引起血清CK水平上升
6.该ADR是否在应用安慰剂后重复出现？ －1 +1 0 0 患者未使用任何安慰剂 0 患者未使用任何安慰剂
7.药物在血液或其他体液中是否达到毒性浓度？ +1 0 0 0 未测定 0 未测定
8.该ADR是否随剂量增加而加重或随剂量减少而缓解？ +1 0 0 +1 该反应随亚胺培南停药缓解 +1 该反应随阿托伐他汀钙片停药缓解
9.患者是否曾暴露于同种或同类药物并出现过类似反应？ +1 0 0 0 未知 0 未知
10.是否存在任何客观证据证实该反应？ +1 0 0 0 未知 +1 患者的血清CK检测可视为该反应的客观证据
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· 2272 · China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 18 中国药房 2023年第34卷第18期