Page 109 - 《中国药房》2023年18期
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何通过循证医学证据来协助医师制定个体化抗凝方案                            胞、中性粒细胞）升高且肺部 CT 可见感染灶，加用注射
          并实施药学监护，以期为此类患者的安全用药提供                             用头孢他啶他唑巴坦钠（3∶1）（2.4 g，静脉滴注，q12 h）抗
          参考。                                                感染治疗，同时予护胃、补钾、改善循环等对症治疗。
          1 病例资料                                                 2022 年 2 月 23 日，患者呼吸困难症状较前稍有好
              患者女性，67 岁，身高 160 cm，体重 72 kg，于 2022            转。辅助检查示 C 反应蛋白 25.20 mg/L，D-二聚体
          年2月21日因“间断呼吸困难8年余，再发伴左下肢肿痛                         10.50 mg/L，INR 1.33。痰涂片检查示未找到真菌。下
          20余天”入我院治疗。患者于2014年诊断为肺栓塞、左                        腔静脉超声检查示考虑下腔静脉滤器血栓形成。医师
          下肢静脉血栓形成，需长期口服华法林及其他药物（具                           继续予依诺肝素钠抗凝治疗。
          体不详）治疗，但未定期复查，并于2021年自行停用华法                            2022 年 2 月 25 日，患者诉腰腹部疼痛不适，查体未
          林等药。2022年1月26日，患者无明显诱因出现左下肢                        见明显异常。腹部CT示左肾萎缩伴囊肿可能，右肾稍肿
          肿痛伴活动后胸闷气促，至当地医院就诊，行肺部CT示                          胀且周围见渗出；生化指标检查示尿素氮3.70 mmol/L，血
          左肺上叶少许条索影，予口服药物（具体不详）治疗十余                          肌酐 107.2 μmol/L，血钾 3.34 mmol/L，D-二聚体 3.51
          天，症状无明显缓解，遂于2022年2月8日来我院就诊。                        mg/L，纤维蛋白原 4.52 g/L，INR 1.15。鉴于目前患者病
          住院期间，患者行肺部 CT、血管彩超示肺栓塞、动脉粥                         情稳定，考虑到反复血栓病史，临床药师建议长期口服
          样硬化、下肢深静脉血栓形成、左腋动脉及左下肢动脉                           华法林。医师采纳该建议，于当日加用华法林钠片（3
                                                             mg，口服，qd）+依诺肝素钠桥接治疗，待 INR 达标（2～
          血栓形成。行手术治疗并予依诺肝素钠抗凝后，于2022
                                                             3）后停用依诺肝素钠。
          年2月19日症状好转出院，院外口服利伐沙班片。患者
                                                                 2022年2月28日，患者未诉胸闷、咳嗽等不适，医师
          于 2022 年 2 月 20 日再发呼吸困难伴尿量减少 3 d，在我
                                                             停用抗感染治疗。生化指标检查示尿素氮2.63 mmol/L，
          院急诊科就诊后于次日收入普外科住院治疗。
                                                             血肌酐 92.6 μmol/L，血钾 3.45 mmol/L，D-二聚体 4.86
              患者有如下既往史：高血压 8 余年，收缩压最高达
                                                             mg/L，纤维蛋白原 5.15 g/L，INR 1.30，医师继续予以当
          180 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），现规律服用苯磺酸氨
                                                             前抗凝治疗方案。
          氯地平片，血压控制可；2014 年因输注造影剂后出现急
                                                                 2022 年 3 月 1 日，辅助检查示 INR 1.18，空腹血糖
          性肾功能衰竭，经对症治疗后恢复正常；2022 年 2 月 13
                                                             11.6 mmol/L；口服葡萄糖耐量试验示2型糖尿病。因当
          日，接受下腔静脉滤器植入术（右侧）+经皮外周动脉球囊
                                                             日为华法林使用第5天，INR仍未达标，临床药师遂建议
          扩张成形术+经皮外周动脉内血栓抽吸术治疗。辅助检
                                                             增加华法林日剂量至4.5 mg，并完善华法林药物基因检
          查结果如下：体温36.3 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，
                                                             测。医师采纳该建议。
          血压 123/61 mmHg，体重指数 28.13 kg/m ；心、肺等未见
                                            2
                                                                 2022年3月4日，辅助检查示INR 1.26；华法林药物
          明显异常；D-二聚体＞20.00 mg/L，凝血酶原时间23.7 s，
                                                             基 因 检 测 结 果 示 CYP2C9 AA 型 、VKORC1  GA 型 、
          国 际 标 准 化 比 值（international  normalized  ratio，INR）
                                                             CYP4F2 GA 型；WarfarinDosing 模型拟合所得的华法林
          2.11，凝 血 酶 时 间 21.5  s，血 肌 酐 205.5  μmol/L，尿 酸
                                                             推荐日剂量为 5.3 mg。临床药师充分评估患者出血风
          399.4 μmol/L，血钾 3.36 mmol/L，超敏肌钙蛋白Ⅰ 71.2
                                                             险后，建议增加华法林日剂量至 6.0 mg，并加强患者出
          ng/L，超敏 C 反应蛋白 12.29 mg/L，白细胞 1.12×10
                                                        10
                                                             血风险监测。医师采纳该建议。
                                                         9
           －1
          L ，中性粒细胞百分比 87.60%，中性粒细胞 9.83×10
                                                                 2022年3月5日，患者餐后血糖较高，医师加用阿卡
           －1
          L ；肿瘤标志物、自身免疫相关抗体未见明显异常。头                          波糖控制餐后血糖；患者INR仅1.63，仍未达标，医师继
          颅+肺CT示双大脑半球多发腔隙性脑梗死，双侧支气管
                                                             续予以当前抗凝治疗方案。
          炎，双侧胸腔微量积液，心包少量积液，左肺上叶舌段少                              2022 年 3 月 8 日，患者 INR 达标（INR 2.13），临床药
          许慢性炎性病变或亚段性肺不张。床旁心脏彩超示左                            师建议停用依诺肝素钠，单用华法林6.0 mg继续抗凝治
          房增大，余房室腔不大，其余未见明显异常。                               疗。医师采纳该建议。
              入院诊断如下：（1）呼吸困难；（2）肺栓塞；（3）下肢                        2022 年 3 月 11 日，患者 INR 为 2.65，临床药师建议
          深静脉血栓形成；（4）下腔静脉滤器植入术后；（5）急性                        调整交替服用 2 种剂量的华法林（4.5 和 6.0 mg）。医师
          肾功能不全；（6）高血压3级（极高危）。                               采纳该建议。
          2 主要治疗经过                                               2022 年 3 月 12 日，患者病情明显好转，INR 达标
              2022年2月21日，临床药师查房后考虑到患者反复                     （INR 2.65），要求出院。医师准予出院，嘱其坚持如下治
          发生血栓且肾功能较差（肌酐清除率为26.70 mL/min），                    疗方案：华法林钠片（单日 4.5 mg，双日 6.0 mg，口服，
          建议停用利伐沙班片，改为依诺肝素钠注射液（4 000                         qd）+苯磺酸氨氯地平片（5 mg，口服，qd）+阿卡波糖片
          AXaIU，皮下注射，q12 h）抗凝治疗。医师采纳该建议，                    （50 mg，口服，tid）+泮托拉唑钠肠溶胶囊（40 mg，口服，
          并继续予苯磺酸氨氯地平片（5 mg，口服，bid）降压。同                      qd）。临床药师嘱患者出院后定期门诊监测 INR，不可
          时，医师考虑到患者炎症指标（超敏 C 反应蛋白、白细                         随意调整华法林剂量；同时注意饮食规律，避免发生食


          中国药房  2023年第34卷第18期                                              China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 18    · 2275 ·
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