Page 111 - 《中国药房》2023年18期

者出血风险增加；VKORC1 基因突变（G＞A）可上调华 [ 5 ] KEARON C，AKL E A，ORNELAS J，et al. Antithrom‐
法林作用靶点维生素K环氧化物还原酶的表达，并增加 botic therapy for VTE disease：CHEST guideline and
[14]
凝血因子的生成，从而导致华法林需求量增大 。研究 expert panel report[J]. Chest，2016，149（2）：315-352.
发现，CYP4F2 基因多态性与华法林维持剂量存在相关 [ 6 ] 中华医学会临床药学分会，中国药学会医院药学专业委
员会，中华医学会肾脏病学分会. 碘对比剂诱导的急性
性，CYP4F2 GA 型携带者的血小板聚集率高于 GG 或
AA 型携带者 ，且 CYP4F2 *3 基因多态性与血栓形成 肾损伤防治的专家共识[J]. 中华肾脏病杂志，2022，38
[15]
[17]
相关 ，因此这类患者可能需要更高剂量的华法林 。 （3）：265-288.
[16]
[ 7 ] ORTEL T L，NEUMANN I，AGENO W，et al. American
本研究中，医师经验性给予患者华法林初始日剂量
Society of Hematology 2020 guidelines for management
3 mg 治疗后，INR 未达标。临床药师根据 VTE 血栓-出 of venous thromboembolism：treatment of deep vein
血风险评估量表 充分评估患者血栓-出血风险和华法 thrombosis and pulmonary embolism[J]. Blood Adv，
[5]
林治疗反应性后，建议将华法林的日剂量增加至 4.5 2020，4（19）：4693-4738.
mg，同时完善华法林药物基因检测。基因分型检测结果 [ 8 ] VAHANIAN A，BEYERSDORF F，PRAZ F，et al. 2021
显 示 ，该 患 者 为 CYP2C9 AA 型 、VKORC1 GA 型 、 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular
CYP4F2 GA 型；WarfarinDosing 模型拟合结果显示，该 heart disease[J]. Eur Heart J，2022，43（7）：561-632.
患者华法林的推荐日剂量为 5.3 mg。临床药师建议在 [ 9 ] LIP G Y H，BANERJEE A，BORIANI G，et al. Antithrom‐
充分监护患者出血风险等不良反应情况下，将患者的华 botic therapy for atrial fibrillation：chest guideline and ex‐
法林日剂量增加为6.0 mg直至INR达标；待INR持续达 pert panel report[J]. Chest，2018，154（5）：1121-1201.
标 3 d 后，以 4.5 和 6.0 mg 的剂量交替服用（平均日剂量 [10] FERRO J M，BOUSSER M G，CANHÃO P，et al.
5.25 mg）。待 INR 持续达标 4 d 后，患者病情好转，准予 European Stroke Organization guideline for the diagnosis
and treatment of cerebral venous thrombosis-endorsed by
出院。临床药师建议患者出院后定期门诊监测 INR。
the European Academy of Neurology[J]. Eur J Neurol，
随访结果显示，该患者的INR均在目标范围内（2022年3 2017，24（10）：1203-1213.
月19日，INR为2.51；2022年4月3日，INR为2.17），但其 [11] ALKHOULI M，MORAD M，NARINS C R，et al. Inferior
依从性欠佳，后续未按监护计划定期复查，遂未再随访。 vena cava thrombosis[J]. JACC Cardiovasc Interv，2016，9
4 结语 （7）：629-643.
对于复杂性 VTE 合并急性肾功能不全患者的抗凝 [12] STEFFEL J，COLLINS R，ANTZ M，et al. 2021 European
治疗管理，首先，临床药师应评估患者的血栓-出血风 Heart Rhythm Association practical guide on the use of
险，梳理出可逆转的出血危险因素（如高血压、高血糖、 non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients
抗凝不达标等）并及时建议医师加强干预；其次，应结合 with atrial fibrillation[J]. Europace，2021，23（10）：1612-
患者疾病的复杂程度、生理病理状态及相关权威诊疗指 1676.
南，向医师推荐适宜的抗凝药物种类、剂量及疗程；最 [13] 中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学
后，制定抗凝治疗监护计划，以保障患者用药安全、 专业委员会，中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作
委员会，等. 心房颤动：目前的认识和治疗建议：2021[J].
有效。
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500-512. （编辑：陈 宏）

中国药房 2023年第34卷第18期 China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 18 · 2277 ·