Page 104 - 《中国药房》2023年18期

复住院率达 27%～50%，且 1 年内因 AHF 的病死率高达 表1 患者的用药情况
[4]
30% 。重症监护病房（intensive care unit，ICU）收治的 用药目的 药物名称 用法用量 用药时间
镇痛 盐酸吗啡注射液 50 mg，微泵静脉推注 2022年1月5日
AHF 患者常因合并多种基础疾病或脏器功能障碍而导
改善心肌缺血 硝酸甘油注射液 10 mg，微泵静脉推注 2022年1月5日
致药物代谢、分布发生改变，而使得治疗难度加大、预后 扩张血管 注射用重组人脑利钠肽 0.5 mg，微泵静脉推注，q12 h 2022年1月5－7日
调节血脂 阿托伐他汀钙片 10 mg，口服，qn 2022年1月5－13日
较差。及时、有效地改善 AHF 患者的症状、维护其重要
利尿 呋塞米片 20 mg，鼻饲，qd 2022年1月5－21日
脏器功能、减少并发症，是医师和临床药师共同关心的 螺内酯片 20 mg，鼻饲，qd 2022年1月5－21日
问题。本文报道了临床药师参与1例PCI术后并发AHF 抗感染 注射用亚胺培南西司他丁钠 0.5 g，静脉滴注，q8 h 2022年1月6－7日
注射用美罗培南 0.5 g，静脉滴注，q8 h 2022年1月7－10日
患者的药学监护过程，探讨了临床药师在该类患者治疗 注射用头孢他啶 1 g，静脉滴注，q12 h 2022年1月10－13、17－21日
过程中的作用，旨在为此类患者的药物治疗和监护提供 控制心率 盐酸胺碘酮注射液 300 mg，微泵静脉推注 2022年1月7－9日
盐酸地尔硫 片 30 mg，鼻饲，tid 2022年1月10－21日
参考。 保护肝脏 注射用谷胱甘肽 1.8 g，静脉滴注，qd 2022年1月7－11日
1 病例资料 预防癫痫 左乙拉西坦片 500 mg，鼻饲，q12 h 2022年1月7－20日
患者，男，73 岁，身高 160 cm，体重 75 kg。2022 年 1 1 月 6 日（入 ICU 第 2 天），患者发热，最高体温
月2日因“胸闷急促10 h”入浙江大学医学院附属第二医 41 ℃，予有创呼吸机辅助通气后，血氧饱和度仍欠佳，吸
院急诊科治疗。心电图示缺血性改变，心脏彩超示缺血 入氧浓度（inspired oxygen concentration，FiO2 ）50%，经皮
动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，
性心肌病，急诊拟以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收治
SPO2 ）88%～92%；两肺呼吸音对称、粗，可闻及湿啰音，
入院。
痰黄。血常规检查示白细胞计数（white blood cell，
患者既往有青霉素和氨基糖苷类药物过敏史；冠心
－1
WBC）8.6×10 L 、中 性 粒 细 胞 百 分 比（neutrophilic
9
病、心肌梗死病史20余年，规律口服阿托伐他汀钙片10
granulocyte percentage，NEUT%）87.3%、白细胞介素 6
mg，qn+阿司匹林肠溶片100 mg，qd+硫酸氢氯吡格雷片
（interleukin-6，IL-6）64.55 pg/mL、降钙素原（procalcito‐
75 mg，qd；糖尿病 3 年，规律口服二甲双胍片 0.5 g，bid；
nin，PCT）32.97 ng/mL、C-反应蛋白（C-reactive protein，
高血压病史4年，未服用降压药，自诉血压控制可；梅毒
CRP）61.3 mg/L，不除外感染可能；患者当前肌酐清除率
抗体阳性4年余，未曾规范治疗。 （creatinine clearance rate，Ccr）34.66 mL/min，故临床药
患者入院后于 2022 年 1 月 4 日行 PCI 术，右冠状动 师建议给予注射用亚胺培南西司他丁钠 0.5 g，静脉滴
脉植入支架1枚。次日凌晨突发胸闷气急，查血清肌钙 注，q8 h，经验性抗感染治疗，给药前留取抽吸痰进行痰
蛋白-Ⅰ（troponin-Ⅰ，TnⅠ）0.308 ng/mL、氨基端 B 型利 培养及药敏试验。
钠肽原（amino-terminal type B natriuretic propeptide，NT- 1 月 7 日（入 ICU 第 3 天），患者体温 37.8 ℃，较前下
proBNP）2 596 pg/mL、尿素氮（urea nitrogen，BUN）7.93 降，偶见双眼痉挛，患者炎症指标仍然较高：WBC 18.0×
－1
9
mmol/L、肌酐（creatinine，CRE）137.1 μmol/L。予呋塞米 10 L 、NEUT% 92.2%、IL-6 20.12 pg/mL、PCT 32.88
注射液 20 mg，静脉注射+硝酸甘油注射液 10 mg，微泵 ng/mL、CRP 65.3 mg/L。CT 检查示右下肺炎症，考虑吸
静脉推注后患者的上述症状仍难以缓解，且出现氧合下 入性肺炎，不排除因亚胺培南西司他丁的神经毒性引起
降，病情危重，2022 年 1 月 5 日收治入 ICU。入 ICU 诊 的癫痫。临床药师建议改用注射用美罗培南0.5 g，静脉
滴注，q8 h，继续抗感染治疗，同时给予左乙拉西坦片
断：（1）AHF，冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后；（2）
500 mg，鼻饲，q12 h预防癫痫，医师接纳临床药师建议。
呼吸衰竭；（3）高血压；（4）糖尿病；（5）梅毒；（6）肾功能
肝功能检查结果示天冬氨酸转氨酶（aspartate amino‐
不全；（7）心房颤动。
transferase，AST）293 U/L，丙氨酸转氨酶（alanine tran-
2 治疗经过
saminase，ALT）250 U/L，提示肝功能异常，临床药师建
患者入ICU后予微泵静脉推注下列药物：硝酸甘油
议静脉滴注注射用谷胱甘肽1.8 g，qd护肝。患者床旁心
注射液10 mg、改善心肌缺血；盐酸吗啡注射液50 mg，用
脏彩超示心律失常、房颤，考虑心力衰竭所致，遂予盐酸
于镇痛；注射用重组人脑利钠肽 0.5 mg，用于促进血管
胺碘酮注射液300 mg，微泵静脉推注，以控制心率。
扩张、改善心力衰竭；注射用盐酸芬太尼2 mg+丙泊酚乳 1 月 10 日（入 ICU 第 6 天），患者持续性房颤，心率
状注射液 500 mg，用于维持镇静镇痛。此外，患者床旁 100～140次/min，听诊心律不齐、心音强弱不等，提示心
B超示双侧胸腔积液，鼻饲给予呋塞米片20 mg+螺内酯 功能不全，临床药师建议加用盐酸地尔硫 片30 mg，鼻
片 20 mg，用于加强利尿。患者住院期间的主要治疗药 饲，tid；体温36.7 ℃，精神欠佳，四肢肌力差，感染指标进
9
－1
物见表1。 行性下降，WBC 9.9×10 L 、NEUT%85.1%、IL-6 20.82
· 2270 · China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 18 中国药房 2023年第34卷第18期