Page 104 - 《中国药房》2023年17期

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2.3 用药方案评价 未再复发 ；1 例 16 个月大幼儿在使用万古霉素引起全
本例患儿在2022年3月8日的药敏试验结果提示致 血细胞减少症后换用替考拉宁，同时给予皮下注射粒细
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病菌为MSSA，在手术及应用阿米卡星、头孢西丁、头孢 胞集落刺激因子、输注红细胞等，未再出现 ADR 。若
地尼等抗感染治疗后病情复发；临床医师考虑为耐药菌 万古霉素因病情需要不可替代时，需注意监测血常规并
的产生，于是在 4 月 29 日患儿收入我院后，直接经验性 给予对症治疗。
选用万古霉素进行治疗。由于 MRSA 感染的化脓性关 3 总结
节炎预后差，较多学者认为经验性使用抗生素应覆盖 本例患儿应用万古霉素40 mg/（kg·d）治疗，用药11
MRSA，待细菌培养及药敏结果回示后应立即切换敏感 d 时复查血常规发现 WBC、NEUT、PLT 及 HGB 与用药
抗生素 [24―25] 。输注万古霉素 1 周后患儿症状缓解，用药 前相比均有所下降，除HGB 126.0 g/L稍低于正常值外，
第 11 天复查 CRP、ESR 等指标下降至正常，但患儿后续 其余血细胞计数基本在正常范围内，并未引起临床医师
未及时进行细菌培养及药敏试验，直到用药第17天发生 警觉；用药 15 d 时患儿出现高热，临床医师怀疑感染加
全血细胞减少症而停药。停药后患儿的关节穿刺液及 重并于用药第17天复查患儿血常规，发现其全血细胞明
骨髓、血液细菌培养结果均为阴性，肌骨超声提示左侧 显减少，临床药师参与会诊，结合患儿病历和查阅资料，
髋关节有中等量积液。临床上治疗骨关节感染一般需 指出发热及全血细胞减少症可能为万古霉素ADR，建议
用抗生素4～6周 [26―27] ，近年来较多研究支持早期抗感染 停用万古霉素并检测血药浓度，临床医师采纳建议。后
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治疗由静脉用药转为口服抗生素 ，其中第二、三代头 续临床药师持续跟踪患儿诊疗过程，结合资料判断全血
孢菌素类药物推荐用于怀疑 MRSA 感染的化脓性髋关 细胞减少症及药物热与万古霉素的相关性为“很可能”。
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节炎患儿，这是由于儿童骨组织中的血供丰富，口服抗 关于万古霉素引起的迟发型药物热 及单一血细胞减少
生素也可达到较好的抗炎效果 。因此本例患儿在停 的病例近年来逐渐被报道，且既往资料显示，该药导致
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用万古霉素后继续服用头孢地尼2周。结合其病史资料 的白细胞减少、中性粒细胞减少以及血小板减少等多发
及治疗效果，说明药品遴选基本合理。 生在用药 7 d 后，停药以及对症治疗可及时缓解 [3，18―19] 。
本例患儿万古霉素用量为10 mg/kg，q6 h，符合药品 万古霉素引起的全血细胞减少症较罕见，尤其是儿童患
说明书推荐剂量。发生 ADR 后，测量其万古霉素血药 者。本例患儿在用药第11天时，全血细胞计数已经出现
浓度为 9.13 mg/L，符合《中国万古霉素治疗药物监测指 下降趋势，提示临床医护人员在患者长期应用万古霉素
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南（2020更新版）》（以下简称《指南》）推荐范围 。近年 时，应注意监测其血常规。
来国内外指南、共识推荐儿童按照15 mg/（kg·d），q6 h的 结合本病例及相关资料，建议临床药师应加强儿童
初始剂量给药 [28―32] 。《指南》建议：1 个月～18 岁儿童，于 合理使用万古霉素的宣教。一方面让医务人员熟悉全
首次用药48 h后进行血药浓度监测，推荐万古霉素谷浓 血细胞减少症等万古霉素罕见ADR，提高医务人员对万
度维持在 5～15 mg/L 。有文献指出，儿童使用 40 古霉素罕见 ADR 的敏感性；特别是对于病程中患者感
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mg/（kg·d）的保守剂量可能难以达到预期效果，使其错 染得到缓解后再次出现的发热、血细胞减少，不要盲目
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过最佳治疗时机 。本例患儿采用40 mg/（kg·d）的保守 认为是新发感染或感染加重，从而造成误诊 。另一方
剂量持续用药 16 d，直到发生 ADR 停药，由于用药期间 面，建议儿童使用万古霉素的初始剂量从60 mg/（kg·d）
开始，且应在首次用药后48 h进行血药浓度监测并及时
未监测血药浓度，对于万古霉素何时达到推荐血药浓
调整剂量，使万古霉素谷浓度维持在 5～15 mg/L，以防
度、是否延缓治疗效果，均无法评判。
止因血药浓度过高导致 ADR 的发生；对于万古霉素使
2.4 万古霉素导致ADR的临床管理
用超过1周或有万古霉素用药史的患儿，还应定期复查
在明确为万古霉素导致的 ADR 后，应综合评估患
血常规，一旦发生全血细胞减少应立即停药，并根据情
者的病情及致病菌等，考虑停药或抗生素降级治疗，如
况给予对症治疗。
本例患儿停药后口服头孢地尼继续治疗。若感染严重
且未被控制时，则考虑选用替代药物，如对于 MRSA 所 参考文献
致的感染，除万古霉素外，相关指南常推荐其他药物如 [ 1 ] RUBINSTEIN E，KEYNAN Y. Vancomycin revisited-60
years later[J]. Front Public Health，2014，2：217.
利奈唑胺、达托霉素、替考拉宁、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶
[ 2 ] 刘娟，张晶，杨艳玲，等. 32例万古霉素致药物热文献病
等 [28，32―33] 。选用替代药物时，首要注意替代药物与万古
例分析[J]. 中国合理用药探索，2021，18（9）：24-27.
霉素的交叉过敏性，如替考拉宁与万古霉素的结构相
[ 3 ] 张金红，余林芳，侯微，等. 万古霉素致血小板减少症的
似、存在交叉过敏反应，万古霉素不耐受的患者用替考
研究进展[J]. 中国医院药学杂志，2022，42（15）：1607-
拉宁时发生 ADR 的风险较高，尤其容易发生 WBC、 1612.
NEUT 减少 [2―3] 。但有文献报道 1 例成人患者使用万古 [ 4 ] ROCHA J L，KONDO W，BAPTISTA M I，et al. Uncom‐
霉素引起NEUT减少后换用替考拉宁，NEUT逐渐回升， mon vancomycin-induced side effects[J]. Braz J Infect

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