Page 94 - 《中国药房》2023年5期
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间质性肺炎（interstitial pneumonia，IP）是一组主要           查CT示右肺下叶外基底段结节灶，较前新增，考虑炎性
          累及肺间质和肺泡腔而致肺泡毛细血管功能单位丧失                             结节可能，给予抗感染治疗 14 d，复查感染病灶缩小。
          的弥漫性肺疾病的总称，其主要临床表现为进行性加重                            患者在服用奥希替尼第1个月时（6月18日）曾出现Ⅳ度
          的呼吸困难，通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症                            血小板减少，经对症治疗后症状缓解。
                                    [1]
          和影像学上的双肺弥漫性病变 。由表皮生长因子受体                                患者自6月25日出院以来，精神一般，食欲一般，睡
          酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂（epidermal  growth  factor  receptor-  眠欠佳，活动后气促症状加重，偶有腰痛，间有咳嗽，咯
          tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKI）引起的IP的发生率       少许血痰，二便正常，近期体质量无明显变化。
          虽然偏低，但患者预后较差，同时亦可能对患者的生命                                患者平素体质良好，否认高血压、糖尿病等慢性疾
                          [2]
          安全造成严重威胁 。奥希替尼是第三代EGFR-TKI，适                        病史和肝炎等传染病史；有吸烟史20年，每天2包左右，
          用于一线治疗存在EGFR基因特定位点突变的晚期非小                           2021年4月初已戒烟；无饮酒、药物依赖史，饮食无偏好
          细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，以及         亦无有害粉尘吸入史。
          第一/二代 EGFR-TKI 治疗失败的 T790M 阳性患者。奥                   1.2 本次入院临床诊治过程和疾病转归
          希替尼可通过竞争与EGFR酪氨酸激酶结合，抑制该酶
                                                                  患者于8月13日入院，主诉腰痛8个月，肺腺癌3个
          活性，进而阻断 EGFR 介导的肿瘤细胞信号转导，抑制
                                                              月余，气促、咳嗽1周，入院后行胸腔穿刺置管术引流右
                                                     [2]
          肿瘤细胞的增殖与转移，最终促进肿瘤细胞的凋亡 。
                                                              侧胸腔积液以减轻气促症状，同时给予止痛、止咳对症
              相较于传统化疗，伴有EGFR基因19外显子缺失突
                                                              治疗；鉴于患者当前尚未出现奥希替尼的禁忌证或出现
          变或 21 外显子 L858R 置换突变的 NSCLC 癌患者使用
                                                              疾病进展（progressive disease，PD），继续予甲磺酸奥希
                                                    [3]
          EGFR-TKI靶向治疗的临床获益更大且更为安全 ；而该
                                                              替尼片80 mg，口服，qd治疗。
          类人群接受以程序性死亡蛋白 1（programmed death-1，
                                                                  入院第 4 天，患者复查 CT 示肺内及脑转移灶均缩
          PD-1）抑制剂为代表的免疫治疗的临床获益则不如
                                                              小，疗效评价为部分缓解（partial response，PR）；同时CT
                                  [4]
          EGFR基因野生型人群理想 。可见，EGFR-TKI对于伴
                                                              检查示左肺出现IP（图1A）。由于患者本次住院期间体
          EGFR 基因突变的患者而言是最佳的治疗药物。因 IP
                                                              温正常，且 8 月 14 日血常规检查未发现白细胞、中性粒
          而永久停用EGFR-TKI对使用EGFR-TKI疗效获益明显
                                                              细胞水平异常，遂考虑肺炎症状与靶向治疗有关。根据
          的患者是一个损失。本文拟通过介绍1例因使用奥希替
                                                                          [3]
                                                              IP 的分级标准 （表 1），判定其为Ⅱ级，故暂停用奥希替
          尼出现IP后再使用EGFR-TKI的患者的诊疗经过，结合
                                                              尼，每天予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉滴注治
          文献回顾，分析讨论使用 EGFR-TKI 出现 IP 后再使用
                                                              疗，同时加强止吐、护胃支持治疗。入院后第11天至第
          EGFR-TKI 的措施，为 EGFR-TKI 的临床使用提供参考
                                                              25 天，患者气促、胸闷症状较前改善，激素用量逐步减
          和借鉴。
                                                              少，在此期间的用药如下：甲泼尼龙片20 mg，口服，qd（8
          1 患者资料
                                                              月 23 日－8 月 30 日）；甲泼尼龙片 10 mg，口服，qd（8 月
          1.1 病例摘要
                                                              31 日－9 月 6 日）；醋酸泼尼松片 5 mg，口服，qd（9 月 7
              男性患者，66岁，身高168 cm，体质量48 kg，身体质
                                                              日－9月9日）。期间检查发现患者CEA、鳞状上皮细胞
                        2
          量指数17.8 kg/m ，体表面积1.54 m 。
                                        2
              患者于 2020 年 12 月开始出现无明显诱因的腰痛，                    癌抗原、胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、细
                                                              胞角蛋白19片段等肿瘤标志物较前稍高，考虑肿瘤进展
          间有咳嗽，咯痰少，无咯血，伴有渐进性消瘦。患者于
          2021 年 4 月 13 日查肿瘤标志物示癌胚抗原（carcinoem‐               的可能，故于 9 月 4 日开始给予甲磺酸阿美替尼片 110
          bryonic antigen，CEA）＞1 500.0 ng/mL，后行 CT 检查示        mg，口服，qd治疗。9月7日，患者复查CT示左肺炎症较
          右肺下叶占位并双肺多发转移瘤，纵隔、右侧肺门区淋                            前稍吸收（图 1B）。入院第 28 天，患者气促、咳嗽、胸腔
          巴结肿大，左肾上腺结节影，部分椎体病理性压缩骨折，                           积液症状反复，病情加重，故将醋酸泼尼松片剂量增加
          考虑全身多发骨转移；同时行CT引导下骨穿刺活检，纤                           至 20 mg，口服，qd。入院第 35 天，患者出院，并予口服
          维组织内见异型腺体。结合影像学检查与病理检查，诊                            甲磺酸阿美替尼片（110 mg，qd），并同步口服醋酸泼尼
          断为Ⅳ期右下肺腺癌，TMN分期是cT2N2M1（脑、双肺、                       松片（20 mg，qd，1周后逐步减量，每周减量5 mg至最后
          骨、肝、左肾上腺）。2021年5月6日，基因检测结果示患                        激素用量为0）治疗。经糖皮质激素联合阿美替尼治疗1
          者存在EGFR基因21外显子L858R突变，遂在前期（4月                       个月后，患者IP的症状并未出现恶化或加剧，但于10月
          27 日）接受 1 个周期培美曲塞二钠+顺铂联合贝伐珠单                        8 日复查疗效提示患者出现肿瘤脑转移，考虑为 EGFR-
          抗治疗后，于 5 月 6 日开始口服奥希替尼 80 mg/d 并于 5                 TKI耐药，遂改用培美曲塞二钠联合贝伐珠单抗继续治
          月 18 日起行胸腰椎转移灶局部放疗。6 月 3 日，患者复                      疗。患者NSCLC用药诊疗经过如图2所示。


          · 596 ·    China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 5                               中国药房  2023年第34卷第5期
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