Page 17 - 《中国药房》2023年5期
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抗肿瘤药品限制支付范围与说明书适用范围的差                          其他分期方案，如肝癌采用中国肝癌分期 ；宫颈癌、卵
                                                                                                 [12]
          异分布图见图 1。从图 1 中可以看出，43 个药品的限制                      巢癌、子宫内膜癌等妇科肿瘤常采用国际妇产科联盟宫
          支付范围与说明书不一致，包括西药 11 个、中成药 24                       颈癌临床分期标准         [9，17―18] ；血液系统肿瘤则采用各自的
                                                                     [10]
          个、国谈西药5个、国谈中成药3个。75个药品的限制支                         分期系统 。根据肿瘤大小，浸润程度，淋巴结转移、远
          付范围与说明书一致，其中西药13个、中成药1个、国谈                         处转移等因素，可将肿瘤分为Ⅰ～Ⅳ期。对于早期、中
          西药59个、国谈中成药1个、竞价药品1个。在具有限制                         期、局部晚期和晚期与Ⅰ～Ⅳ期的对应关系，不同肿瘤的
          支付范围的抗肿瘤药品中，国谈西药占比较高，但 92%                         对应关系不尽相同。如NSCLC，局部晚期为Ⅲ期，晚期为
                                                                 [7]
          的国谈西药支付范围与说明书一致；然而对于西药、中                           Ⅳ期 ；而对于鼻咽癌，局部晚期为Ⅲ～ⅣA期，晚期为ⅣB
          成药和国谈中成药而言，支付范围与说明书一致的药品                           期 。转移性肿瘤则表明肿瘤有远处转移，为Ⅳ期。
                                                               [8]
          占比仅分别为 54%、4% 和 25%；1 个竞价药品有限制支                      （2）限全身系统治疗。3 个药品限既往接受过全身
          付范围并与说明书保持一致。                                      系统治疗的患者，1 个药品限既往未接受过全身系统治
          限制支付  1                                            疗的患者。肿瘤治疗主要包括手术（含介入治疗）、放疗及
          范围与说  1
          明书一致  1                                 59         药物治疗，药物治疗包含化疗、分子靶向治疗、免疫治疗及
          的药品          13              竞价药品
          限制支付  0                      国谈中成药                 激素调节治疗。其中手术和放疗为局部治疗，药物治疗为
          范围与说   3  5                  国谈西药
          明书不一               24                              全身系统治疗。对于新辅助治疗和辅助治疗，术前进行
          致的药品       11                中成药
               1                       西药
          具有限制   4                                           的治疗为新辅助治疗，术后进行的治疗为辅助治疗。
          支付范围                                       64
          的药品                24 25                           2.3.3 限基因检测结果 37 个药品的支付需提供基因
              0                    10                20                30                40                50                60                  70
                                 药品数量/个                      检测结果，部分药品限相关基因检测结果呈阳性，主要
         图1 抗肿瘤药品限制支付范围与说明书适用范围的差                            包括分子靶向药。部分药品限相关基因检测结果呈阴
               异分布图                                          性，包括西妥昔单抗和部分免疫检查点抑制剂。部分药
          2.3 抗肿瘤药品医保限制支付范围解读                                品要求检测2种及以上基因，并要求一种基因检测结果
          2.3.1 限二线及以上治疗 26 个药品限二线及以上治                       呈阴性，一种基因检测结果呈阳性。如阿贝西利，要求
          疗。按照相关肿瘤指南凡例规定，二线药品支付时应有                           激素受体阳性，同时要求 HER2 基因检测结果呈阴性。
          使用一线药品无效或不能耐受的证据，但凡例并未对一                           同一药品在不同类型肿瘤中，其支付范围可能不同。如
          线药品进行定义。根据相关肿瘤诊疗指南推荐，一线、                           替雷利珠单抗，在经典型霍奇金淋巴瘤、鳞状NSCLC和
          二线、三线及以上治疗为全身系统治疗，主要针对不能                           肝癌中，其支付不要求行基因检测；但在尿路上皮癌中
          手术的局部晚期或晚期肿瘤             [6―8] 。但对于某些肿瘤来           要求 PD-L1 基因高表达；而在非鳞状 NSCLC 中则要求
          说，一线、二线、三线治疗并不仅仅针对不能手术的局部                          EGFR和ALK基因检测结果呈阴性。
          晚期或晚期肿瘤。如卵巢癌，一线化疗包括Ⅰ～Ⅳ期术                           2.3.4 限医疗机构等级 6 个药品限医疗机构等级，均
                                [9]
          后辅助化疗和新辅助化疗 ；再如血液系统肿瘤的一线、                          为中药注射剂。这6个药品只有在二级及以上医疗机构
          二线、三线治疗则与肿瘤分期无关 。一线治疗为肿瘤                           使用时，医保基金才予以支付。其原因可能是这6个药
                                       [10]
          患者全身系统治疗的首轮治疗，二线治疗是一线治疗失                           品的不良反应发生率较高且较为严重，故建议在二级及
          败或不能耐受一线治疗后的治疗，三线治疗则以此类                            以上医疗机构使用，以保障患者的用药安全。
          推。在肿瘤治疗中，部分方案既可以用于一线也可以用                           2.3.5 其他 2 个药品限支付疗程，其中曲妥珠单抗在
          于二线治疗。如晚期结直肠癌，FOLFOX（奥沙利铂+亚                        早期乳腺癌中支付不超过12个月，帕妥珠单抗支付不超
          叶酸钙+氟尿嘧啶）方案既可用于一线治疗也可用于二                           过 12 个月。上述 2 个药品的支付疗程限定与相关肿瘤
                [6]
          线治疗 。但部分药品只推荐用于二线治疗或三线治                            诊疗指南推荐的疗程一致           [3，16，19] 。对于卡非佐米、来那度
          疗。如转移性结直肠癌，瑞戈非尼和呋喹替尼推荐用于                           胺和枸橼酸伊沙佐米，需要三级医院血液专科或血液专
                  [6]
          三线治疗 。此外，同一药品在不同肿瘤治疗中，其推荐                          科医院医师处方，同时需要每 2 个疗程提供 1 次治疗有
          也可能不同。如瑞戈非尼，在转移性结直肠癌和胃肠道                           效的证据，医保才予以支付。若来那度胺和枸橼酸伊沙
          间质瘤中，推荐将其用于三线治疗                [6，11] ；而在肝细胞癌      佐米联用，医保基金只支付其中1种药品。
                                 [12]
          中，推荐将其用于二线治疗 。                                     3 讨论及建议
          2.3.2 限适应证 （1）限局部晚期、晚期及转移性肿瘤。                          医保限制支付范围在一定程度上防范了因不合理
          61个药品限局部晚期、晚期及转移性肿瘤。关于肿瘤分                          用药和过度用药造成的医保基金损失，但在临床实际应
          期，国内外有多种分期方案，大多数肿瘤都采用TNM分                          用过程中也暴露了一些问题。一是限制支付范围与说
          期（tumor node metastasis classification），如结直肠癌、胃    明书和诊疗指南推荐的适用范围存在差异，导致一部分
          癌、食管癌、胰腺癌、NSCLC、前列腺癌、乳腺癌、肾癌、头                      患者按照说明书和诊疗指南推荐用药，但医保基金却不
          颈部肿瘤、恶性黑色素瘤等           [7―8，13―16] 。但部分肿瘤采用了       予支付，降低了药品的可及性，增加了患者的经济负担。


          中国药房  2023年第34卷第5期                                                 China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 5    · 523 ·
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