Page 90 - 《中国药房》2023年4期
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CRKP，仅对多黏菌素 B 和替加环素敏感，CRP、PCT 分                     内有创机械通气的使用是血液系统恶性肿瘤患者发生
          别为 143.48 mg/L、12.12 ng/mL，遂给予多黏菌素 B+美              CRKP-BSI 的 独 立 危 险 因 素 ，该 类 患 者 应 积 极 接 受
                                                                                [2]
          罗培南+替加环素进行抗感染治疗后，患者体温逐渐恢复                           CRKP 直肠定植筛查 。Liu 等 研究发现，未恢复正常
                                                                                        [10]
          正常，CRP、PCT 也分别下降至 40.5 mg/L、0.75 ng/mL。             的中性粒细胞减少症、腹泻和红细胞分布宽度＞14%是
          但经多黏菌素 B 治疗 11 d 后，该患者再次出现发热，                       血液系统恶性肿瘤伴CRKP-BSI患者死亡的独立危险因
          CRP、PCT 又升至 73.95 mg/L、1.57 ng/mL，血培养再次             素。本研究中，有4例患者死亡，除患者10外，患者5、6、
          检出 CRKP，该菌对多黏菌素 B 耐药。遂停用多黏菌素                        7的中性粒细胞减少时间均持续20 d以上。
          B，改用注射用头孢他啶阿维巴坦钠 2.5 g，q8 h，静脉滴                     4.2 联合治疗方案的探讨
          注2 h，抗感染治疗3 d，但患者仍出现间断性低热。再加                            本研究中，所有患者初始均采用多黏菌素 B+替加
          用注射用氨曲南 2 g，q8 h，静脉滴注，继续抗感染治疗                       环素+亚胺培南西司他丁或美罗培南的三联治疗方案。
          13 d 后，患者未出现发热，CRP、PCT 分别下降至 3.14                   替加环素血药浓度偏低，不常规用于 CRE-BSI 的治疗，
          mg/L、0.12 ng/mL。该患者治愈出院。                            但当治疗药物有限时，也可以加大剂量与其他药物合
             （2）患者7的中性粒细胞减少时间较长，持续时间为                         用 。替加环素药动学特征呈线性，增加给药剂量可提
                                                                [3]
          21  d，并 于 造 血 干 细 胞 移 植 前 3  d 出 现 发 热（热 峰          高 24 h 内稳态血药浓度时间曲线下面积（AUC0－24 h ）/
          39.3 ℃），使用美罗培南+替加环素经验性抗感染治疗                         MIC 的比值，从而增强对 BSI 的抗菌效果 。Zhou 等               [12]
                                                                                                 [11]
          后，肛周拭子检出产KPC的CRKP，加用多黏菌素B后体                         在对广泛耐药革兰氏阴性菌感染的血液病患者进行治
          温恢复正常，CRP、PCT分别从128.98 mg/L、22.32 ng/mL             疗时发现，大剂量替加环素（负荷剂量200 mg，维持剂量
          下降至 9 mg/L、0.75 ng/mL。但治疗后第 10 天（移植后                100 mg，q12 h）与标准剂量替加环素（负荷剂量100 mg，
          11 d），患者又出现发热，体温为 38 ℃，遂经验性加用替                      维持剂量50 mg，q12 h）的30 d生存率比较，差异虽无统
          考拉宁进行抗阳性菌治疗，该患者仍持续发热，CRP、                           计学意义，但大剂量替加环素可能会提高患者的治疗效
          PCT 上升至 173.61 mg/L、1.26 ng/mL。使用多黏菌素 B             果。Geng等 研究也发现，与接受标准剂量替加环素治
                                                                        [13]
          治疗20 d后，血培养检出耐多黏菌素B的CRKP，故改为                        疗的重症患者相比，接受大剂量替加环素治疗患者的病
          注射用头孢他啶阿维巴坦钠 2.5 g，q8 h，静脉滴注 2 h+                   死率降低了24.3%，生存期明显延长，且未增加不良事件
          注射用美罗培南 2 g，q8 h，静脉滴注 2 h，但在调整用药                    的发生风险。
          方案 3 d 后，该患者因感染性休克、脓毒血症、多器官功                            体外研究表明，多黏菌素联合碳青霉烯类药物具有
          能衰竭经抢救无效死亡。                                         协同作用，同时还可抑制或延迟多黏菌素耐药的发
             （3）患者 10 于造血干细胞移植后第 1 天，肛周拭子                     展 。最新研究结果显示，多黏菌素联合治疗与单药治
                                                                [14]
          检出产MBL的CRKP，经验性给予亚胺培南西司他丁治                          疗多重耐药菌感染的临床研究荟萃分析的优势比为
          疗期间患者未发热，CRP、PCT处于正常范围内；移植后                         0.81[95%置信区间（0.65，1.01），P＝0.06]，虽两者差异无
          第 7 天，患者出现发热（热峰 38.7 ℃），CRP、PCT 分别升                 统计学意义，但多黏菌素联合治疗有降低患者病死率的
          至 84.91 mg/L、3.02 ng/mL，遂加用多黏菌素 B+替加环               趋势，可优先选择碳青霉烯类药物作为多黏菌素治疗的
                                                                      [15]
          素进行抗感染治疗。移植后第11天，患者仍处于骨髓抑                           辅助药物 。可见在缺乏其他有效药物的情况下，基于
          制期，反复高热（热峰 39.9 ℃），CRP、PCT 分别上升至                    多黏菌素联合治疗CRKP感染可能会更有价值，但尚需
          150.00 mg/L、14.19 ng/mL，同时肛周拭子和血培养均检                高质量的多中心研究进一步验证。
          出同时产 KPC 和 MBL 的 CRKP，遂改用注射用头孢他                     4.3 多黏菌素B的耐药分析与治疗方案调整
          啶阿维巴坦钠2.5 g，q8 h，静脉滴注 2 h+注射用氨曲南2                       多黏菌素B在使用过程中可能产生异质性耐药，主
          g，q8 h，静脉滴注，继续抗感染治疗，但患者病情进展迅                        要是由于细菌在长期的药物选择性压力作用下，分化出
          速，于移植后第12天，因感染性休克、脓毒血症经抢救无                          部分耐药的细菌亚群，当其MIC比原细菌群的MIC高8
          效死亡。                                                倍时，可导致临床治疗失败 。因此，一般采用以多黏
                                                                                      [16]
          4 讨论                                                菌素B为基础的联合治疗，可在增强抗菌效果的同时延
          4.1 CRKP感染和死亡因素分析                                   缓耐药性的发生。
              血液系统恶性肿瘤患者常伴有中性粒细胞减少，其                              头孢他啶阿维巴坦能可逆性抑制KPC，但是对金属
          感染后的临床表现不典型，仅表现为反复高热、寒颤、乏                           酶无效，用于CRKP感染时，对于产金属酶的菌株，需要
          力等，且感染部位不明确，病原菌培养阳性率较低，死亡                           联合氨曲南 。由于产金属酶的肠杆菌会同时伴有产
                                                                        [17]
          率 较 高 。 本 研 究 纳 入 10 例 患 者 的 血 培 养 均 检 出            超广谱β-内酰胺酶或AmpC酶，导致氨曲南对这些菌株
                 [9]
          CRKP，其中 8 例肛周拭子培养为阳性。有研究报道，                         的抗菌活性仅为30%；联合阿维巴坦或头孢他啶阿维巴
          CRKP直肠定植、严重中性粒细胞减少、BSI发病前30 d                       坦后，氨曲南可对约80%的产金属酶的肠杆菌表现出较


          · 464 ·    China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 4                               中国药房  2023年第34卷第4期
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