Page 11 - 《中国药房》2023年3期
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3.1 目录构成                                           强、应用较广的评价工具，已成为促进老年慢性疾病合
              目录中作用于中枢神经系统的药物数量最多（44                         理用药措施的一部分，均达到 1 000 次的引用               [9，15―16] 。美
          种），其中抗抑郁药16种，这可能与PIM目录中有较多抗                        国Beers标准于1991年首次发布，并分别于2003、2012、
          抑郁药物有关。四川大学华西医院的一项研究发现，老                           2019 年更新。STOPP/START 标准于 2008 年首次发布，
          年科门诊处方中PIM检出率逐年升高，主要集中在中枢                          并于2014年进行了更新。此外，老年人适用清单（fit for
          神经系统药物；此外，老年人应谨慎使用的药物中也有                           the aged，FORTA）分类法始于 2008 年，作为医师改善老
                      [10]
          较多抗抑郁药 。Beers标准（2019版）建议老年人应避                      年患者药物治疗的临床辅助手段，反映了老年人药物的
                                       [9]
          免使用阿米替林等10种抗抑郁药 。现有证据显示，多                          适宜性，也反映了特定国家的可用性、使用情况和专家
          数抗抑郁药的主要相关基因包含CYP2D6，其余基因随                         评级  [17―19] 。我国于 2017 年 11 月首次发布了中国老年人
          药物而异，更多证据尚待探索、完善。因此，需关注老年                          PIM 目录，目前已被引用 61 次，该目录正在实践中不断
                                                                       [14]
          患者中枢神经系统药物，尤其是抗抑郁药的个体化                             验证和完善 。广东省药学会于 2020 年 3 月 23 日发布
          应用。                                                了《基于药物基因组学的抗血小板药物个体化药学服务
              在12种数据来源为6个以上的药物中，质子泵抑制                        指引》，为药物基因组学指导的氯吡格雷、阿司匹林和替
                                                                                            [7]
          剂（泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、艾司奥美                         格瑞洛临床个体化给药提出了建议 。这些标准、目录
          拉唑）数量最多，其中泮托拉唑和雷贝拉唑的数据来源                           或工具在制定和更新过程中除了考虑临床证据，也会结
          为8个。现有研究表明，质子泵抑制剂代谢的主要相关                           合实际情况，包括删除较少使用的药物，让医务人员更
          基因均为CYP2C19，目前已发现的其他相关基因尚待研                        多地关注老年患者常用药物，这与本研究中药物目录制定
          究验证。《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》                       时考虑从真实世界数据获得老年人常用药物的思路类似。
          指出，应警惕质子泵抑制剂与其他药物合并使用引起                            3.3 本研究的创新性与局限性

          的不良反应。因为质子泵抑制剂主要经过细胞色素                                 本研究制定了针对我国老年患者的药物基因组学
          P450（cytochrome P450，CYP）2C19 和 CYP3A4 代谢，与        相关个体化用药目录。在考虑基因的遗传变异对药物
          其他经 CYP2C19、CYP3A4 代谢的药物或者酶诱导剂、                    受体、转运体和代谢酶等影响的基础上，本课题组结合
          酶抑制剂或底物（如华法林、地西泮、地高辛、氯吡格雷、                         我国老年患者的常用药物和用药风险，筛选出了临床最
                                                     [11]
          伏立康唑和他克莫司等）合用可能会产生相互作用 。                           需要关注个体化信息的药物，助力个体化用药、精准医
              作为临床常用的抗血小板聚集药物，氯吡格雷的数                         疗的发展。目录由来自多个数据库及网站并结合问卷
          据来源为7个，其代谢相关的药物基因组学是近年的研                           调查构建，应用了循证药学的研究方法。
          究热点。氯吡格雷通过CYP酶代谢，生成能抑制血小板                              本目录也有其局限性：（1）未考虑药物相关基因变
          聚集的活性代谢物。现有证据认为，参与编码氯吡格雷                           异在中国老年人群中的发生率，在临床实践中医务人员
          吸收与代谢相关蛋白的基因 ABCB1、CYP2C19、PON1                    应结合药物基因组学证据及现有条件作出决策。在后
          的多态性会导致氯吡格雷抗血小板治疗的个体差异。                            续指南的制定中，本课题组会结合药物相关基因突变的
          CYP2C19 功能缺失等位基因的存在增加了全球人群中                        发生率，为药物相关风险基因检测提供推荐。（2）部分真
                                                 [12]
          风和复合事件复发的风险，特别是在亚洲人中 。在临                           实世界数据（医院高频用药清单和用药差错高频药物清
          床应用中，氯吡格雷的风险也值得关注。河南省人民医                           单）由于数据获取的问题，并没有限定老年人。但是，医
          院的一项研究依据中国PIM标准审查出，神经内科PIM                         院高频用药清单来自 4 家三级甲等医院（其中 2 家为国
          发生率最高的药物是氯吡格雷 。氯吡格雷在Beers标                         家老年医学中心所在单位），用药差错高频药物清单来
                                    [13]
          准中并未涉及，在我国老年人PIM标准中提示的风险点                          自国家老年医学中心所在单位，能在一定程度上反映老
                                                     [14]
          为血液系统及神经系统不良反应，建议个体化使用 。                           年人群的用药现状。（3）本研究通过问卷调查收集了专
          3.2 国内外老年患者药物目录现状                                  家建议，未使用德尔菲法反复征询专家意见，以达到较
              近年来，老年患者合理用药得到世界各国的广泛关                         一致的结果。在后续目录的更新中，本课题组将完善方
          注。AGS颁布的Beers标准及欧洲国家老年人不适当处                        法学，使制定过程更加科学合理。未来的研究应关注目
          方 筛 查 工 具（screening  tool  of  older  persons’  prescrip‐  录的临床应用和实施效果评价，以了解老年患者个体化
          tions，STOPP）和老年人处方遗漏筛查工具（screening                 用药筛查是否有助于快速识别、干预、降低用药风险和
          tool to alert doctors to the right treatment，START）是目前  改善药物治疗结局。同时，相关证据需要不断更新，以
          避免老年人潜在不合理用药和潜在处方遗漏实用性较                            支持临床实践。


          中国药房  2023年第34卷第3期                                                 China Pharmacy  2023 Vol. 34  No. 3    · 261 ·
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