Page 121 - 《中国药房》2023年2期

CSCO）的《ICIs 相关的毒性管理指南》，均未直接发现
ICIs相关棘皮瘤的具体处置措施。我国《皮肤鳞状细胞
癌诊疗专家共识（2021）》提到，角化棘皮瘤是皮肤鳞状
细胞癌的特殊亚型，手术切除是治疗的常规治疗方法，
但主要针对孤立性病灶。其他非手术治疗方式包括：
（1）局部药物治疗，如联合外用氟尿嘧啶和咪喹莫特乳
膏；（2）冷冻疗法和电干燥刮除术，用于具有多个病灶、
边界清晰的皮损；（3）光动力疗法；（4）放射治疗；（5）系
统治疗，包括使用化疗药物（维 A 酸类药物）、免疫及靶
[9]
向治疗等 。考虑到 ICIs 相关毒性反应的特殊性，为了
A：颈部；B：左手；C：右手；D：躯干；E：小腿；F：脚底 清晰地了解ICIs相关棘皮瘤的临床特征、治疗方案及转
图2 患者棘皮瘤临床表现（2022年9月8日）
归，临床药师进一步查阅了国内外报道的相关病例报
2 讨论 道，并对其进行了总结 [5，8，10―18] ，详见表1。
2.1 患者棘皮瘤与纳武利尤单抗的关联性评价 由表1可见，在检索到的16例相关病例中：（1）男女
棘皮瘤在接受 ICIs 治疗的病例报道中相对罕见。 发病比例为1.29∶1，且年龄均大于60岁；（2）原发肿瘤以
该病起源于皮肤和黏膜的皮脂腺滤泡，通常表现为坚硬 黑色素瘤多见（6 例，37.50%）；（3）棘皮瘤发病潜伏期长
[3]
的锥形结节，中心可见鳞片状堵塞 。ICIs 致棘皮瘤的 短不一，介于 1.4～18 个月；（4）累及部位主要包括躯干
病理生理机制尚未明确，但学者普遍认为是T细胞介导 及四肢；（5）棘皮瘤的处置手段包括停药（5例，31.25%）、
的：cirAE的发展涉及ICIs对肿瘤细胞和真皮-表皮交界 切除/冷冻手术/电干燥刮除术（6 例，37.50%）、局部应用
处和/或皮肤的其他部位共表达抗原的阻断，ICIs可通过 强效激素（6例，37.50%）、病灶内注射曲安奈德等激素（5
+
+
重新激活 CD4 /CD8 T 细胞来靶向皮肤真皮/表皮的抗 例，31.25%）等；（6）暂无死亡病例，所有患者均预后良
[4]
原，并在与正常皮肤发生交叉反应后诱发炎症反应 。 好，其中8例（50.00%）患者可继续使用ICIs，不良反应转
棘皮瘤的形成涉及多种因素，包括遗传易感性、DNA损 归时间介于2周～1年。
[5]
伤、炎症、局部或全身免疫改变等 。目前，已有报道指 本例患者为63岁的男性，其棘皮瘤累及头皮、颈部、
出，维罗非尼、索拉非尼、芦可替尼、来氟米特、维莫德吉 躯干、手臂、手背、腿部及脚底，与上述病例特征基本相
等多种药物均可引发棘皮瘤 [5―6] 。 符。该患者在用药后 2 周发病，潜伏期短于上述病例。
对于本例患者而言，判定引发棘皮瘤的原因是明确 首先，该患者的棘皮瘤泛发于全身多个部位，不具备单
治疗方案的第一步。临床药师依据《药品不良反应报告 个手术切除的条件；其次，由于经济原因，该患者拒绝激
[7]
和监测管理办法》 推荐的因果关系评价方法对该患者 光及冷冻治疗；最后，病灶内注射曲安奈德可能存在影
棘皮瘤与纳武利尤单抗之间的关联性判定为“肯定”。 响血糖的潜在风险，由于病灶数繁多，该患者治疗意愿
理由如下：（1）该患者发生棘皮瘤与纳武利尤单抗免疫 不佳。与此同时，该患者的棘皮瘤还伴发瘙痒。CSCO
治疗有合理的时间关系；（2）纳武利尤单抗药品说明书 的《ICIs相关的毒性管理指南》将瘙痒症分为轻、中、重3
[8]
中的不良反应虽未提及棘皮瘤，但是国外文献 已有报 个等级，该患者伴有强烈且广泛的瘙痒，呈间歇性，因挠
道；（3）该患者既往无皮肤病史，无细菌真菌感染，不存 抓致皮肤受损，属于中度，推荐可在加强止痒治疗（如局
在可引起棘皮瘤的其他相关危险因素（如紫外线长期照 部使用强效糖皮质激素+口服抗组胺药）的情况下继续
射、吸烟、其他化学致癌物和创伤）；（4）再次用药期间， 使用ICIs。综合以上因素，在考虑药物有效性、安全性、
该患者棘皮瘤处于发展中，符合“再激发阳性”；（5）该患 经济性、可及性的总体原则下，以控制瘙痒及稳定皮肤
者既往合并使用的其他治疗药物如白蛋白紫杉醇及顺 病变为目的，临床药师与医师讨论后最终决定予该患者
铂均无此类不良反应报道。综上，临床药师判定该患者 强效卤米松乳膏外用+维 A 酸胶囊口服+依巴斯汀片口
的棘皮瘤与免疫治疗直接相关。 服的综合治疗方案。
2.2 患者确诊为棘皮瘤后的治疗方案选择分析 2.3 关于继续用药后棘皮瘤持续恶化的治疗决策干预
临床药师查阅了美国临床肿瘤学会的《ICIs治疗的 该患者确诊为棘皮瘤后，先后于5月18日、6月9日
患者免疫相关不良事件处理实践指南》、美国国家综合 分别接受1剂纳武利尤单抗治疗，在前述对症方案治疗
癌症网络指南《免疫治疗相关毒性的管理》以及中国临 的基础上，棘皮瘤进一步加重，全身多个部位出现新发
床 肿 瘤 协 会（Chinese Society of Clinical Oncology， 病变，手背病变迅速融合。7 月 4 日，患者再次入院，医

中国药房 2023年第34卷第2期 China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 2 · 239 ·