Page 108 - 《中国药房》2023年2期

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100）×10 L ，可考虑氯吡格雷联合阿司匹林治疗；若 栓药物引起的出血不良反应），因此出院时临床医师更
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血小板计数为（30～60）×10 L ，建议慎用抗血小板药 倾向于择期抗凝治疗。临床药师建议患者出院后定期
物，可考虑单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗，避免 随访、评估，一旦 CHA2DS2-VASc 评分≥2 分（高度卒中
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使用替格瑞洛；若血小板计数＜30×10 L ，建议停用所 风险）且不存在抗凝禁忌时，应及时启动抗凝治疗。
有的抗血小板药物。 4 文献分析
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Janion-Sadowska 等 采用前瞻性研究方法，分析了 血栓栓塞性疾病合并血小板减少症是临床抗栓治
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67 例房颤合并轻中度血小板减少[（50～100）×10 L ] 疗中的常见难题，查找血小板降低的原因同时制定合理
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患者抗凝治疗后的出血风险，结果发现，采用低剂量的 的抗栓治疗方案是确保临床用药安全有效的关键。基
抗凝治疗（达比加群酯 110 mg，每日 2 次或利伐沙班 15 于此，笔者以 “血小板减少”“抗凝”“抗血小板”“血栓”
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mg，每日1次）是安全的。Kiviniemi等 研究发现，房颤 “房颤”为关键词检索中国知网，收集血小板减少相关抗
合并轻中度血小板减少患者服用华法林的出血风险与 栓治疗的文献，检索时限为2022年1月1日至6月28日。
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血小板正常患者无显著性差异。Livneh 等 对 61 例房 从患者基本情况、抗栓指征、抗栓药物、血小板减少原
颤合并血小板减少的血液系统恶性肿瘤患者的研究结 因、处理方式、临床转归等方面进行分析。结果见表1。
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果显示，有 69% 的严重血小板减少（＜50×10 L ）患者 由表 1 可知，9 例血栓栓塞患者发生血小板减少的
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接受或继续抗凝治疗，其在30 d内的出血风险可能超过 原因主要包括肝素诱导性血小板减少症、免疫性血小板
了血栓栓塞风险。 减少症、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血等。经停
综上，对于有抗凝治疗指征的血小板计数为（50～ 用致血小板减少药物、治疗原发疾病、升血小板、预防出
100）×10 L 的房颤伴冠心病患者，予以正常剂量或低 血并发症以及根据血小板水平调整抗栓药物剂量治疗
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剂量的抗凝药物联合双联抗血小板药物是较安全的；对 后，所有患者均好转。
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于血小板计数为（30～50）×10 L 的患者，OAC为绝对 5 结语
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禁忌，可在充分评估出血风险和严密监测后，予以半剂 血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的抗栓治
量或预防剂量的低分子肝素或普通肝素抗凝治疗，抗血 疗管理需多学科联合制定个体化抗栓治疗方案。临床
小板药物推荐单药维持治疗；对于血小板计数＜30× 药师通过参与血小板减少患者的抗栓治疗管理，评估患
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10 L 的患者，建议停用所有的抗凝药物和抗血小板药 者的血栓-出血风险，协助临床医师为患者提供个体化
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物。本研究中，该患者的血小板计数为 66×10 L ， 治疗方案和监护计划，有效控制了患者的病情，确保了
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CHA2DS2-VASc评分1分，为中度卒中风险，住院期间临 患者用药安全、有效。本研究的局限性为：因暂无血小
床药师建议予以全剂量低分子肝素联合双联抗血小板 板减少的房颤患者系统性抗栓治疗方案的指南参考，临
药物治疗是相对安全的。但是在排除冠心病和左心耳 床药师仅综合国内外循证级别较高的文献及相关指南
附壁血栓后，患者血栓负荷降低，出血风险持续存在且 给出个体化治疗建议。今后临床药师需不断积累临床
住院期间出现尿潜血（+）和大便隐血弱阳性（不排除抗 治疗经验，探索个体化抗栓治疗方案。
表1 纳入文献的基本信息
年龄/岁 文献 抗栓指征 抗栓药物 血小板减少原因 血小板最低值/症状 处理 转归
77 [19] 冠心病 阿司匹林、替格瑞洛、普 肝素或替罗非班引起 5×10 L /皮肤出血点、口鼻 停用普通肝素、替罗非班，输注1单位血小板，替格瑞洛换为氯吡格雷 4 d内好转
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通肝素、替罗非班 的不良反应 腔黏膜出血
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75 [20] 深静脉血栓防治 低分子肝素钙 肝素诱导性血小板减 9×10 L /肝素注射部位瘀 停用低分子肝素钙，注射重组人血小板生成素，改用利伐沙班抗凝 3 d内好转
少症 斑形成
67 [21] 急性心塞伴下肢 普通肝素、低分子肝素 肝素诱导性血小板减 未说明 改用比伐卢定 血小板计数恢复正常，下肢深静脉
深静脉血栓形成 少症 血栓好转
64 [22] 静脉血栓栓塞症 达肝素钠 肝素诱导性血小板减 22×10 L /伴左侧髂总动脉 改用磺达肝癸钠 8 d内血小板恢复正常
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防治 少症 血栓形成
23 [23] 妊娠合并肺栓塞 磺达肝癸钠 免疫性血小板减少症 16×10 L 使用甲泼尼龙、人免疫球蛋白升血小板 血小板波动于（50～60）×10 L －1
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47 [24] 肺栓塞、下肢静 低分子肝素 再生障碍性贫血 22×10 L /大便隐血（+） 继续低分子肝素抗凝治疗，同时使用重组人血小板生成素升血小板， 4 d内好转
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脉血栓形成 酌情输注红细胞和质子泵抑制剂护胃，低分子肝素抗凝17 d后改为口
服利伐沙班
72 [25] 肝癌术后弥散性 依诺肝素钠 弥散性血管内凝血 22×10 L /伴弥散性血管内 减量使用依诺肝素钠，同时输注血小板、血浆、纤维蛋白原及使用促血 14 d内好转
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血管内凝血 凝血相关症状 小板的药物
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62 [26] 急性心肌梗死 阿司匹林、氯吡格雷、普 未明/2011年发现血 34×10 L /无症状 血小板＜100×10 L ，阿司匹林或氯吡格雷单药抗血小板；血小板＞ 随访1年，无出血事件
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通肝素 小板减少 100×10 L ，阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板
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29 [27] 肺血栓栓塞 普通肝素、磺达肝癸钠、 未明/2014年发现血 53×10 L /无症状 普通肝素治疗9 d后，改为磺达肝癸钠；出院改为口服利伐沙班 血小板持续升高，无出血事件
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利伐沙班 小板减少
· 226 · China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 2 中国药房 2023年第34卷第2期