Page 107 - 《中国药房》2023年2期

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状动脉狭窄 30%～40%，诊断为冠状动脉粥样硬化。3 50×10 L 时，患者的毛细血管脆性增高，微小的创伤或
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月21日，患者心慌、头晕症状好转，按其意愿保守治疗房 仅血压升高即可使之破裂而出现小的出血点 。血小板
颤。根据2018年美国胸科医师学会《心房颤动的抗栓治 维持血管壁完整性的机制尚未完全阐明。有研究认为，
疗：胸科指南和专家小组报告》 ，该患者卒中风险 血小板释放的具有稳定内皮屏障的物质（如1-磷酸鞘氨
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CHA2DS2-VASc 评分为 1 分（年龄 65～74 岁），出血风险 醇）和生长因子（如血管内皮生长因子、血小板源生长因
HAS-BLED 评分为 2 分（年龄≥65 岁、存在出血倾向）， 子）有利于受损血管的修复 [10―11] 。血小板计数＜（20～
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对于男性非瓣膜性房颤患者卒中风险CHA2DS2-VASc评 30）×10 L 时，皮肤黏膜出血风险明显增加；＜（10～
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分为1分的患者（中度卒中风险），可考虑预防性进行抗 20）×10 L 时，可致严重出血，包括胃肠道大出血、颅内
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凝治疗或择期抗凝治疗。加之该患者冠状动脉造影结 出血；＜10×10 L 且就诊时已存在需要治疗的出血症
果显示狭窄程度为轻度，未达到冠心病诊断标准，无须 状或常规治疗中发生新的需治疗的出血症状，为重症血
长期抗栓治疗。临床药师建议出院抗栓治疗方案为单 小板减少 。对于遗传性血小板疾病、血液病等导致的
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用抗凝或择期抗凝（一旦 CHA2DS2-VASc 评分≥2 分）。 血小板减少，其出血风险可能受血小板减少和功能受损
临床医师考虑该患者目前血小板减低、尿潜血（+）和大 双重影响，因此对于血小板减少患者的出血风险，应综
便隐血弱阳性，故选择择期抗凝治疗，并嘱出院带药：琥 合分析其病理生理状态、合并疾病、治疗用药等因素。
珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg/次，每日1次；阿托伐他汀 此外，对于血小板减少合并抗栓治疗适应证的患者（如
钙片20 mg/次，每晚1次。 本文中的房颤伴动脉粥样硬化患者），血小板减少不会
3 抗栓治疗分析 降低其血栓形成或复发风险；但当血小板计数＜50×
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3.1 血小板减少的病因分析 10 L 时，抗栓治疗的出血风险可能会增加 。因此，准
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正常血小板计数范围为（150～450）×10 L ，对于 确评估患者的血栓-出血风险以调整抗栓治疗方案是临
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血小板计数为（100～150）×10 L 的患者是否被诊断为 床治疗的一大挑战。
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真正或临界血小板减少症存在争论 。有研究认为，血 3.3 血小板减少的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗管理
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小板计数为（100～150）×10 L 的患者大多数无症状， 根据 2020 年欧洲心脏病学会《非持续 ST 段抬高型
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只有较小比例的患者出现了免疫性血小板减少症（im‐ 急性冠状动脉综合征管理指南》 ，对于房颤伴 ST 段抬
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mune thrombocytopenia，ITP） 。美国血液学会将原发 高型ACS患者，推荐住院期间抗栓治疗方案为抗凝药物
性ITP（又称特发性或孤立性血小板减少症）定义为血小 联合双联抗血小板药物，持续 1 周或 1 个月（高血栓风
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板计数＜100×10 L 且不存在可能与血小板减少症相 险），后改为抗凝药物联合 1 种抗血小板药物至 6 个月
关的其他原因或疾病，从而为病理性低血小板计数设置 （高出血风险）或 12 个月，之后再单用抗凝药物维持治
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了一个限值 。 疗。但该指南未对血小板减少这一特殊人群的抗栓治
血小板减少的潜在发生机制主要包括血小板分布 疗管理提出建议。
异常（如脾脏肿大、血液稀释等）、骨髓生产不足（肝病、 2020 年欧洲心脏病学会《心房颤动诊断和管理指
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血液系统疾病等）和外周破坏增加（原发性/继发性ITP、 南》指出，血小板计数＜100×10 L 的患者使用口服抗
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肝素诱导的血小板减少等） 。原发性 ITP 是一种复杂 凝剂（oral anticoagulants，OAC）需采用多学科决策，以平
的多种机制共同参与的获得性免疫性疾病，该病的发生 衡血栓-出血风险；同时该指南将血小板计数＜50×
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是由于患者对自身血小板抗原免疫失耐受，产生体液免 10 L 列为 OAC 的绝对禁忌证 。2016 年美国胸科医
疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受 师学会《静脉血栓栓塞症的抗栓治疗：胸科指南和专家
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抑，最终导致血小板减少 。本研究中，该患者血小板减 小组报告》指出，对于不具有其他出血危险因素（年龄＞
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低 10 余年，最低为 55×10 L ，偶有鼻出血、痰中带血、 75 岁、近期严重出血、造血干细胞移植、肾或肝功能衰
双下肢瘀点现象，无肝、脾、淋巴结肿大；服用复方皂矾 竭、伴随凝血功能障碍或血小板功能缺陷）且血小板计
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丸和咖啡酸片 3 个月后，复查血小板计数为（66～70）× 数为（25～50）×10 L 、非高风险的静脉血栓栓塞症进
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10 L ，血小板特异性抗体阴性，既往无慢性感染和长期 展或复发患者，建议减半使用或使用预防剂量的低分子
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用药史，临床医师考虑为原发性ITP可能性大。 量肝素 ，这对于血小板＜50×10 L 房颤患者的抗凝
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3.2 血小板减少与出血风险 治疗管理具有参考意义。2018年中国《急性冠状动脉综
血小板减少是出血的危险因素，但不是血小板减少 合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识》 指
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症患者出血风险的唯一决定因素。当血小板计数为 出，ACS患者合并血小板减少时，若血小板计数为（60～
中国药房 2023年第34卷第2期 China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 2 · 225 ·