Page 106 - 《中国药房》2023年2期

blood （+） and fecal occult blood were weakly positive， and ordered the patient to take Metoprolol succinate sustained-release
tablets + Atorvastatin calcium tablets at discharge. Literature analysis showed that the causes of thrombocytopenia of patients with
thromboembolism mainly included heparin induced-thrombocytopenia， immune thrombocytopenia， etc. All patients were improved
after symptomatic treatment. CONCLUSIONS By participating in the management of antithrombotic therapy for the
thrombocytopenia patient with atrial fibrillation and atherosclerosis， clinical pharmacists can help effectively control the patient’s
condition and ensure the safety and effectiveness of drug use.
KEYWORDS atrial fibrillation； atherosclerosis； thrombocytopenia； antithrombotic therapy； pharmaceutical care

抗栓治疗是房颤伴动脉粥样硬化患者药物治疗的 不全，升主动脉增宽，心律不齐；18 导联心电图示快速
基石，可以有效预防心房血栓形成和动脉管腔狭窄引起 型心房颤动，ST-T 段改变；血常规示血小板计数 66×
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的不良心脑血管事件。抗栓治疗包括抗凝和抗血小板 10 L ，血小板压积0.05%，余正常。
治疗。出血是抗栓治疗的常见不良反应。血小板与人 入院诊断：（1）心房纤颤；（2）血小板减少；（3）ST-T
体的凝血功能密切相关，血小板数量减少过多可引起严 段改变。
重的出血风险，但这并不会减少血栓栓塞性疾病中血栓 2 主要治疗过程
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形成的风险 ，因此平衡血栓-出血风险成为了临床抗栓 2022年3月16日，临床医师在临床药师的协助下充
治疗的难题。国家卫生健康委等发布的《关于加强医疗 分评估患者的血栓-出血风险后，予以全剂量贝米肝素
机构药事管理 促进合理用药的意见》指出，临床药师 钠注射液（2 500 U/次，每 12 h 1 次）抗凝，盐酸决奈达隆
要积极参与临床治疗，为住院患者提供用药医嘱审核、 片（400 mg/次，每日2次）控制心率和琥珀酸美托洛尔缓
参与治疗方案制定、用药监护等服务，且在疑难复杂疾 释片（47.5 mg/次，每日1次）降低心率。由于患者病情突
病的多学科诊疗过程中，必须要有临床药师参与，为医 发加重半月，夜间发作明显，心电图示有ST-T段改变，故
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师提供精准化用药建议 。有研究显示，临床药师参与 临床医师根据经验判断不排除急性冠状动脉综合征
抗栓治疗可以降低患者的医疗成本、缩短住院时间、提 （acute coronary syndrome，ACS）可能，遂建议加用吲哚
高抗栓治疗的安全性和有效性 [3―5] 。本文报道了临床药 布芬片（100 mg/次，每日 2 次）和硫酸氢氯吡格雷片（75
师参与1例血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的抗 mg/次，每日1次）抗栓，阿托伐他汀钙片（20 mg/次，每晚
栓治疗、评估患者的血栓-出血风险、协助临床医师为患 1 次）调脂，并择期行冠状动脉造影术。针对血小板减
者制定个体化抗栓治疗方案及药学监护计划的全过程， 少，临床医师予以复方皂矾丸（1.4 g/次，每日3次）、咖啡
以期为血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的临床 酸片（0.3 g/次，每日3次）和升血小板胶囊（1.8 g/次，每日
用药安全提供参考。 3 次）。3 月 17 日，辅助检查结果如下：血小板计数 70×
1 病例资料 10 L ，血小板压积0.07%，血小板平均分布宽度12.0%，
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患者，男性，68 岁，身高 176 cm，体质量 86 kg，于 尿潜血（+），大便隐血弱阳性，血小板特异性抗体阴性，
2022年3月16日因“间断心慌、头晕10余年，加重半月” N-末端脑钠肽前体 716 pg/mL。检查结果提示，该患者
入华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科住院 出血风险较高，临床药师查房时对患者进行用药指导并
治疗。患者诉10余年前，出现间断心慌、头晕，发作无明 告知患者密切监护出血征象；同时建议临床医师必要时
显规律，未就医。2016 年患者体检发现房颤，于外院就 停用吲哚布芬片，降低抗栓强度。但临床医师考虑该患
诊，口服胺碘酮等药物2个月，症状无明显改善，故自行 者尚未排除 ACS，血栓负荷较重，故暂未采纳临床药师
停药。2022年3月1日患者因心慌加重，影响睡眠，遂入 建议。3 月 18 日，患者诉用药后出现腹泻，临床药师根
院治疗。 据该患者服用药品的结构、腹泻与用药时间的相关性
既往史：间断心慌、头晕 10 余年，血小板减低病史 等，综合考虑为升血小板胶囊引起的不良反应可能性
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10 余年，最低值 55×10 L ，偶尔有鼻出血、痰中带血、 大，建议停用，临床医师采纳建议。同日查血小板计数
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双下肢瘀点现象，目前已服用复方皂矾丸（1.4 g/次，每日 为 66×10 L ，血小板压积 0.07%，血小板平均分布宽度
3次）和咖啡酸片（0.3 g/次，每日3次）3个月。患者有饮 12.3%，下肢动静脉超声示双下肢散在细小粥样硬化斑
酒史10余年，平均每周100 mL，于2022年2月戒酒。10 块形成，经食道超声检查示左心房、左心耳未见明显血
余年前颅脑手术病史。辅助检查结果如下：2022年3月 栓，颅脑CT示双侧大脑半球散在腔隙性脑梗死、轻度脑
14 日华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊心脏 萎缩、右侧骨瓣修补术后。3 月 20 日，患者行冠状动脉
超声提示双房增大，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭 造影术，术中使用肝素钠注射液抗凝，造影结果显示冠

· 224 · China Pharmacy 2023 Vol. 34 No. 2 中国药房 2023年第34卷第2期