Page 123 - 《中国药房》2022年21期
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忌证、用法用量、作用机制、药物相互作用及重点关注的 相互作用、禁忌证等确定安全性监护要点，要特别关注
不良反应，对中药方剂还要进行详细的“理、法、方、药” 毒性中药饮片、中药注射剂及中西药联用是否存在重复
分析，对中成药重点判断是否符合辨证、是否存在重复 用药，以及药物对胃肠道、肝、肾等代谢器官的毒副作用
用药、配伍禁忌及中西药相互作用。 等 [14―15] 。（3）经济性：根据患者的医保类型及自身经济能
2.1.3 药学评估表 药学评估表主要分入院状况评估、 力等确定经济性监护要点，重点关注所使用药物的医保
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Morisky用药依从性评估 和药学监护分级评估 3个部 支付情况和同品种药物的价格，特别关注高价和自费药
分。入院状况评估包括对患者自理能力、自述能力及护 品。（4）依从性：根据患者依从性评估结果，监护患者院
理级别等的评估。Morisky用药依从性评估根据患者日 内服药情况，从按时服药、特殊交待、自我关注等方面进
常用药是否规律，分为完全依从、部分依从、依从性差 3 行合理用药教育。（5）其他：还要关注个别药物的特殊要
个等级。药学监护分级评估结合患者体格检查结果、辅 求，如是否避光、控制滴速等。
助检查结果、临床诊断结果及初始药物治疗方案，从患 2.3 药学监护记录
者病理生理状态、疾病的轻重缓急、整体用药情况及特 2.3.1 日记录 住院患者药学监护的实施主要是以药
殊治疗情况几方面进行综合评定，分为一、二、三3个等 学查房的形式体现，临床药师学员在实施过程中需要与
级。临床药师学员还应根据药学监护分级评估结果确 医、护、患进行及时沟通，以获取有效信息，形成药学监
定监护频次：一级药学监护要求药师每日或根据患者需 护记录，并回答与用药相关的问题，对患者进行用药指
求随时进行药学查房；二级药学监护要求药师每2～3 d 导和教育。药学监护记录体现了临床药师的真实工作
进行 1 次药学查房；三级药学监护要求药师每周进行 1 情况，是整个药历内容的核心。根据患者药学监护的等
次药学查房。 级、需求及药学监护计划进行药学查房记录，三级药学
2.2 药学监护计划 监护要求每周书写记录1次，二级药学监护一般每2～3
2.2.1 评估初始治疗方案 在分析治疗方案之前，临床 d 书写记录 1 次，一级药学监护则需临床药师学员每日
药师学员首先要对患者病情进行一次整体回顾，然后逐 或根据患者需求随时书写记录。具体书写内容包括以
条进行分析评估。中药汤剂及中成药均须有详细的方 下几个方面——（1）病情变化：要简要记录患者的一般
义分析，包括主治病证、治疗原理、药性分析、“君臣佐 情况、已有阳性体征是否转阴、是否有新出现的阳性体
使”配伍等，再结合患者的中医“四诊”情况和中医病证， 征及中医“四诊”变化情况，如舌象中舌苔的薄厚程度、
综合评估中药治疗方案的适宜性。西药部分须依据相 舌色的深浅变化、脉象的虚实或浮沉变化等。（2）监测指
关疾病及用药指南、药品说明书等进行用药适宜性分 标变化：要记录有临床意义的异常值。（3）药品不良反应/
析，并关注中西药是否存在重复用药或用药禁忌。另 事件情况：结合“2.3.1”项下（1）（2）分析是否出现了药品
外，临床药师学员在书写教学药历的时候还需要注意以 不良反应/事件。（4）治疗方案调整：记录具体的调整内
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下3个方面 ——（1）针对性：要结合患者病情特点和检 容，并结合辅助检查结果与患者治疗情况进行合理性分
查结果、药物自身特点、专家共识等有针对性地分析药 析，如有用药异议，临床药师学员应及时与临床医师沟
物使用的合理性，确定疾病的药物治疗目标。（2）科学 通协调；针对新加的药物，要从疾病、药物2个方面分析
性：要提供治疗原则和治疗方案的依据和来源。（3）协作 加药的原因，中药要有药性及辨证分析，并根据其药理、
性：要充分认识临床治疗团队和谐合作的重要性，当意 毒理、不良反应等列出药学监护计划，并给出合理用药
见不一致时，临床药师和临床医师需经过共同讨论拟定 指导意见。（5）用药指导：患者出院当天，临床药师学员
出最合适的药物治疗方案。 要对患者的院外用药进行详细交代，以出院用药指导单
2.2.2 制定药学监护计划 药学监护计划是临床医师 的形式体现，包括出院用药的用法用量（如中药汤剂的
所开处方/医嘱中相对缺失的内容，是临床药师发挥作用 正确服用方法）、注意事项、用药疗程、随访监测指标等；
的地方，也是我院中药教学药历的框架要点。临床药师 还要结合患者的中医体质和疾病情况，给予患者生活方
学员制定药学监护计划要紧密结合患者的药学监护分 式指导意见，改进患者的慢性病管理方式。
级、疾病情况、检查结果及初始药物治疗方案，主要包括 2.3.2 出院记录 患者出院后，临床药师学员要对比其
以下 5 个方面——（1）有效性：根据疾病的药物治疗目 出院诊断与入院诊断有无不同、监护级别是否调整。出
标、患者的临床表现（症状体征等）、实验室检查指标等 院记录的描述能简明体现患者此次诊疗过程的结局。
确定有效性监护要点，注意记录患者舌象、脉诊的变化。 对于特殊患者，需根据具体情况拟定出院后药学随访计
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（2）安全性：根据所用药物的药理毒理、不良反应、药物 划 ，以了解药物使用及健康管理的落实情况。
中国药房 2022年第33卷第21期 China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 21 ·2673·
