Page 118 - 《中国药房》2022年21期
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内接受药学干预者有 24 人，其抗感染有效率为 79.2%，
                                       神经外科（18%）
                                                              略高于未及时接受药学干预的患者（75.0%）。这说明即
            其他（37%）                                           使在临床药师主动巡诊，提高了医师邀请药师介入的主
                                             创伤关节外科（10%）
                                                              观能动性且减少了医师通过 HIS 发出药学会诊邀请的
                                                              负担的情况下，药师对 MDRO 的药学介入仍然不足；同
                                            泌尿外科（6%）
                                                              时也说明，临床药师越早干预，MDRO 阳性患者的抗感
                                                              染有效率越高。经过医院MDRO联席会议的统筹领导，
              内分泌科（5%）                    肿瘤科（6%）
                                      神经内科（6%）                自2018年7月开始，临床药师可通过微生物检验系统获
             康复医学科（6%）       呼吸内科（6%）
                            A.药学巡诊                            得住院患者新增MDRO阳性结果，并对全院所有当日获
                                                              得MDRO药敏报告的患者开展药学专项巡诊，将药学服
                                        神经外科（13%）
                                                              务主动、及时地覆盖至全部 MDRO 在院患者。截至
                                            肝胆胰外科（11%）        2022年3月，我院临床药师已为426名MDRO阳性患者
            其他（45%）                                           服务 722 例次（包括药学巡诊回访），意见采纳率为
                                             泌尿科（6%）
                                                              95.6%，抗感染有效率为 85.5%。通过即时专项巡诊，临
                                             创伤关节外科（5%）       床药师优化了抗感染药物治疗方案，避免了MDRO治疗

                                           神经内科（5%）           中常出现的细菌致病性区分不当、联合治疗不当，过度
                                        心血管内科（5%）             治疗或不充分治疗的情况，使MDRO阳性患者的抗感染
                    消化内科（5%）
                               胸外科（5%）                        有效率明显提升，改善了治疗结局。
                            B.药学会诊
                                                              2.2  基于药学巡诊的DILI主动监测与干预
              图2 历年来我院药学巡诊与会诊的科室分布
                                                                  在药学巡诊中，我院临床药师经常协助医师调整肝
          表1   我院药学巡诊与药学会诊中的用药问题分类（以
                                                              肾功能不全患者的用药剂量，进而发现临床存在可疑药
               2021年为例）
                                                              物导致器官功能损害但未及时识别的情况，由此开展了
                                  药学巡诊（n＝1 204）  药学会诊（n＝815）
           用药问题分类      子类
                                  例数    占比/%    例数   占比/%     基于药学巡诊的DILI主动监测与干预工作。
           按疾病分类       抗感染        1 107  91.94  737   90.43       我院临床药学团队根据相关行业指南                  [8―10] 制定好
                       抗凝          43    3.57   11    1.35
                       抗肿瘤         35    2.91    8    0.98    DILI检验指标筛选标准后，由医院信息中心协助在HIS
                       其他          19    1.58   59    7.24    中开发监测功能；固定1名经过培训的临床药师每日筛
           按专项巡诊类型分类   MDRO        303   25.17  33    4.08
                       DILI        118   9.80   15    1.85    选符合DILI检验指标诊断标准的患者，结合其病史及治
                       药学监护（回访）    442   36.71  23    2.84    疗情况判断是否为 DILI，如怀疑为 DILI，则在当日主动
           按人群分类       特殊人群        293   24.34  222   27.44
           按药物问题分类     药物不良反应      126   10.47  104   12.86   干预，建议医师停用怀疑引起肝损伤的药物并采取适当
                       治疗药物监测      58    4.82    9    1.11    的保肝治疗措施等。自 2021 年 3 月正式开展 DILI 主动
             注：（1）MDRO为多重耐药菌（multidrug resistant bacteria），DILI为  监测与干预工作，至 2022 年 3 月，我院临床药师共筛选
          药物性肝损伤（drug-induced liver injury）。MDRO药学会诊存在个别
          医师在临床药师到达之前已经发出会诊邀请的情况，DILI药学会诊存                    出待排除DILI患者1 793例，其中对怀疑为DILI的患者
          在临床药师筛查后认为患者肝功能异常为原发病导致而未启动主动                       开展药学巡诊，共计服务144例次，使133名患者及早避
          巡诊，但临床医师希望临床药师再帮助排查的情况，因此这2项存在若
                                                              免更严重的DILI，保障了患者的用药安全。
          干药学会诊。（2）本表格中按专项巡诊类型、人群及药物问题分类是对
          药学巡诊中特殊需求的分析，因此加和不等于100%。                           2.3 以药学巡诊回访形式开展药学监护
          不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯类                                我院临床药学团队在工作中发现，由于每日在岗临
          肠杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及耐万古霉素屎肠                            床药师不同，使得此前接受药学巡诊的患者，其治疗效
          球菌。临床药师经统计发现，在开展MDRO即时专项巡                           果与用药安全监护未能得到及时跟踪，部分患者在重要
          诊前1年内，共计有141例获得MDRO阳性报告的患者，                         结果回报、病情转变、出现药物损害时未能及时调整治
          其中经过药学干预（包括药学巡诊25例、药学会诊8例）                          疗方案。因此，自 2020 年开始，我院临床药学团队尝试
          的患者仅33例（占比23.4%），而这部分患者的抗感染有                        制定了药学巡诊回访制度，规定对巡诊时重要检验结果
          效率明显高于未被干预者（75.8% vs. 57.4%）；而在经过                   未回报、病情变化大、不良事件风险大的患者务必要登
          药学干预的33例患者中，自接到MDRO阳性报告后24 h                        记在册，并标记好监护要点，在 3～5 d 内进行回访并登


          ·2668·   China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 21                                 中国药房    2022年第33卷第21期
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