Page 122 - 《中国药房》2022年21期
P. 122

容与记录规范，对临床药师学员的规范化培训至关重                             口服药物，并在药学监护记录中如实记录、重点分析 。
                                                                                                           [10]
          要。西药临床药师培训中使用的教学药历普遍借鉴美                            （4）临床及药学带教老师定期组织病例汇报与小组讨
          国临床药师协会推荐的 SOAP 格式 ，记录标准和格式                         论，协助临床药师学员解决监护过程中发现的问题，明
                                         [2]
          相对统一。而中药临床药师的培养尚处于起步阶                               确下一步的监护要点。基于此，我院中药教学药历在西
          段 [3―4] ，其教学药历的记录内容尚无统一格式，大多参考                      药教学药历的基础上，逐一细化中医药重点记录内容，

          西药教学药历的格式，但在实际应用中存在诸多问                              体现中医思维模式，形成了较为完善的中药教学药历内
          题 [5―7] ：（1）中医药特色内容如中药组方配伍合理性、辨                     容及记录规范要求，对药历首页、药学监护计划、药学监
          证与用药合理性分析等体现不足。（2）药学监护计划的                           护记录、药历小结4个部分的中医药重点记录内容进行
          制定存在疏漏，如中药汤剂的不良反应易被忽视，未重                            了细化。具体内容见表1。
          点关注毒性饮片、中药注射剂的合理应用，中西药联用                            2 中药教学药历重点记录内容及具体规范
          是否存在相互作用或重复用药等问题也容易被忽视。                             2.1 药历首页
         （3）未体现出中药临床药师培养的教学价值，缺乏系统                            2.1.1  入院基本信息记录         临床药师学员通过药学问
          的中医思维认知。中医思维具有整体观念的特征，注重                            诊和查阅患者病历，建立患者的个人健康及用药档案。
          运用动态平衡思维来辨识疾病转归，治疗中兼顾身心，                            首先，记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身
                                            [8]
          综合运用多种措施来保证治疗的全面性 。中药临床药                            高、体质量、不良嗜好等，其中不良嗜好、饮食习惯、药物
                                                   [9]
          师教学药历应以中医思维及中医药理论为指导 ，既要                            依赖性、烟酒史等是了解患者潜在致病因素的重要途径
          体现中药临床药师对中医药辨证“理、法、方、药”的学习                          之一，也是为患者提供健康生活方式的指导依据，临床
          认识（重点对“方、药”的合理性进行分析），又要体现教                          药师学员应重点询问和记录。其次，记录病情摘要，包
          学价值，培养中医思维，在药历书写过程中提升中药临                            括患者主诉、现病史、既往病史、个人史、家族史、个人药
          床药师学员的理论知识与实践技能水平。中药教学药                             物/食物过敏史、药物治疗史及不良反应处置史。药物治

          历的实践模式不完全等同于西药，积极探索具有中医药                            疗史是药学问诊的重要内容，包括患者既往史和现病史
          特色的教学药历，规范其内容和记录格式，是中药临床                            中的所有药物，除西药外应重点关注中药制剂和含中药
          药师在规范化培训中探索实践的重要任务。                                 的保健品，详细记录药物的用法用量、给药途径、用药时
          1 中药教学药历的内容概述                                       长、用药规律、入院后是否继续使用及治疗效果等。个
              在借鉴西药教学药历内容与规范的基础上，河南中                          人药物/食物过敏史、不良反应处置史也是药学问诊的重
          医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）在中医药理                           点内容，应详细记录既往发生过的不良反应情况，包括
          论指导下，从以下几个方面着重强化教学药历的中医思                            药物、食物及其他物品导致的不良反应，并尽可能详细
          维及中医药特点：（1）患者入院基本信息记录中加入中                           记录不良反应发生时患者的临床表现、严重程度、处理
          医药特色内容，如体格检查中增加中医“望、闻、问、切”                          方法、转归情况等信息。
          与体质辨识，临床诊断中增加中医辨病辨证。（2）初始药                          2.1.2  初始药物治疗方案         临床药师学员需查阅患者
          物治疗方案包括评估初始治疗方案和制定药学监护计                             病历并记录患者体格检查结果、辅助检查结果、临床诊
          划，分析过程中增加中药合理用药内容，如中药方剂配                            断结果，着重体现中医“四诊”内容，其中临床诊断区分
          伍禁忌、毒性中药饮片分析等。（3）日常监护过程中注重                          西医、中医，并注明证型与治则治法；根据患者入院基本
          对中药临床使用情况的监护，如药学监护计划中根据所                            信息及以上检查和诊断结果，与临床医师共同制定初始
          用药物的药理、毒理、不良反应、药物相互作用、禁忌证                           药物治疗方案，整理并详细记录药品名称、用法用量、用
          等确定安全性监护要点，关注中药饮片、中成药及中西                            药目的、起始用药日期。通过整理初始药物治疗方案，
          药联用的安全监护，特别是中药注射剂及含毒性饮片的                            临床药师学员要熟练掌握所用中药、西药的适应证、禁
                                              表1 我院中药教学药历的内容
           基本内容            具体内容                                       中医药重点记录内容概述
           药历首页   患者的入院基本信息记录、初始药物治疗方案和药 （1）细化既往用药史，其中中药制剂与保健品也纳入问询；（2）体格检查着重体现中医“四诊”内容，临床诊断区分西医、中医，并注明证型与治则治法；（3）初始药
                  学评估表                   物治疗方案分析按中药、西药分类，中药方剂要进行详细的“理、法、方、药”分析，中成药须判断是否符合辨证、是否存在重复用药、配伍禁忌及中西药相互作用
           药学监护计划 评估初始治疗方案和制定药学监护计划      （1）关注毒性中药饮片与中药注射剂可能的不良反应；（2）关注中西药联用的安全监护；（3）关注中药使用后的症状改善情况
           药学监护记录 日记录和出院记录               （1）关注患者中医“四诊”情况的变化、方剂的调整是否符合证型变化；（2）依据患者的疾病情况，结合中药方剂的整体药性，指导患者正确服用中药汤剂
           药历小结   对患者的诊疗过程结束后，临床药师学员结合在药 （1）突出中药与西药临床药师的不同之处，关注中医药在患者疾病治疗中发挥的作用及组方用药是否有提升空间；（2）反思学员自身对证型与方义的理解，是否
                  学监护过程中的实际体验，对该药历进行总结、反思 发现潜在的中西药相互作用，是否充分掌握相关药性理论


          ·2672·   China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 21                                 中国药房    2022年第33卷第21期
   117   118   119   120   121   122   123   124   125   126   127