Page 126 - 《中国药房》2022年20期
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忌证的T2DM老年患者，合理使用SGLT2i或GLP-1RA，                     出，降糖药物减轻体质量的作用大小依次为：GLP-1RA＞
                                            [1]
          可在降糖的同时改善其改善心、肾结局 ；对于胰岛β细                           SGLT2i＞二甲双胍＞α-糖苷酶抑制剂 。其中，GLP-
                                                                                                [46]
          胞功能不佳的T2DM老年患者，应首选长效胰岛素类似                           1RA、SGLT2i可降低患者体质量，并减少其内脏脂肪；二
          物（德谷胰岛素注射液、甘精胰岛素注射液、地特胰岛素                           甲双胍可降低患者体质量，但对其内脏脂肪的影响不明
                                   [39]
          注射液）进行胰岛素起始治疗 。                                     确 。临床实践证实，对于肥胖型T2DM患者，利拉鲁肽
                                                                [45]
          3 T2DM儿童患者                                          联合二甲双胍的治疗效果显著               [47―48] 。基于此，笔者认
              胰岛素皮下注射联合二甲双胍口服能够有效改善                           为，T2DM 肥胖型患者的首选药物应为二甲双胍；当该
                                                    [40]
          T2DM 儿童相关指标和胰岛功能，临床疗效显著 。口                          药单用疗效不佳时，建议加用GLP-1RA（如艾塞那肽、利
          服降糖药物中，只有二甲双胍可用于10岁以上的T2DM                          拉鲁肽、利司那肽、艾塞那肽周制剂）。
                  [1]
          儿童患者 ；门冬胰岛素可用于治疗2岁以上的T2DM儿                          6.2 低血糖风险较高的T2DM患者
          童患者，甘精胰岛素、地特胰岛素则可用于治疗6岁以上                               对于糖尿病病程＞15年、既往发生过无感知性低血
                      [41]
          的 T2DM 患者 。美国 FDA 于 2019 年批准利拉鲁肽用                   糖、有严重微血管和大血管并发症、肝肾功能不全、全天
          于治疗10岁以上的T2DM儿童患者，但我国尚未批准任                          血糖波动明显并反复出现低血糖症状的患者，应特别注
                                                  [1]
          何 GLP-1RA 用于 18 岁以下的 T2DM 儿童患者 。笔者                  意防范低血糖的发生 。在降糖药物中，胰岛素、磺脲
                                                                                [49]
          认为，对于 T2DM 儿童患者，可选择二甲双胍或（和）胰
                                                              类、格列奈类药物均可引发低血糖，其中格列奈类药物
          岛素进行治疗；如果有糖尿病症状、严重高血糖、酮症或
                                                              的低血糖风险及程度较磺脲类低；二甲双胍、α-糖苷酶
          酮症酸中毒则可选择胰岛素进行治疗。
                                                              抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4i、GLP-1RA、SGLT2i 不会
          4 T2DM妊娠期妇女                                                                                   [1]
                                                              增加患者低血糖风险，单用一般不会引起低血糖 。基
              由于胰岛素不能通过胎盘屏障，因此T2DM妊娠期
                                                              于此，笔者建议，对于低血糖风险较高的T2DM患者，应
          妇女使用胰岛素不会影响胎儿健康。一项评价门冬胰
                                                              首选二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4i、
          岛素与生物合成人胰岛素治疗妊娠期糖尿病妇女有效
                                                              SGLT2i、GLP-1RA作为降糖药物；若患者胰岛素分泌不
          性和安全性的荟萃分析结果显示，门冬胰岛素可显著降
                                                              足或缺乏，需要应用磺脲类、格列奈类药物或胰岛素时，
          低妊娠期糖尿病妇女的餐后血糖 。与中性鱼精蛋白
                                       [42]
                                                              应注意及时调节使用剂量，同时密切关注患者的低血糖
          锌胰岛素相比，地特胰岛素可使妊娠期妇女的血糖水平
                                                              风险 。
                                                                  [39]
                                        [43]
          更快达标，且低血糖发生风险更低 。为保证胎儿的安
                                                              6.3  降糖治疗依从性差的T2DM患者
          全，笔者认为，T2DM 妊娠期妇女可安全使用的降糖药
                                                                  新 型 长 效 GLP-1RA 度 拉 糖 肽 注 射 液 用 于 治 疗
          物包括所有的人胰岛素（短效、中效及预混的人胰岛素）
                                                              T2DM，每周只需注射1次，可有助于提高患者的治疗依
          和胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛
                                                              从性。同时有研究报道，与度拉糖肽注射液0.75 mg（每
          素），除二甲双胍外的其他口服降糖药物均不推荐 。由
                                                     [1]
                                                              周1次）比较，度拉糖肽注射液1.5 mg（每周1次）能更有
          于我国暂无妊娠期妇女使用二甲双胍的适应证，因此相
                                                              效地降低患者HbA1c、空腹血糖及体质量，且引发低血糖
          关用药必须征得患者知情同意；此外，对于胰岛素抵抗
                                                              的风险较低     [50―51] 。笔者认为，对于经常出差、生活作息
          严重且所需胰岛素剂量较大的妊娠期妇女，可适当联用
          二甲双胍进行治疗。                                           不规律、进餐不规律导致的降糖治疗依从性差的T2DM
          5 T2DM哺乳期妇女                                         患者，应尽量减少给药频次，即尽量选择每天使用1次的
                                                              降糖药物，如二甲双胍缓释片、格列美脲片、格列齐特缓
              因为口服降糖药物可通过乳汁被婴儿消化吸收，故
          其有诱发婴儿低血糖的风险。目前，临床尚无哺乳期妇                            释片、达格列净片、利格列汀片、吡格列酮片、甘精胰岛
          女使用 GLP-1RA 的安全性数据。胰岛素为大分子蛋                         素注射液和每周只需注射1次的度拉糖肽注射液等，以
          白，母乳中的胰岛素即便进入婴儿消化道，也会被胰蛋                            提高其治疗依从性。
          白酶消化，故不会对婴儿产生不良影响 。基于此，笔                            7 结语
                                             [44]
          者建议，T2DM 哺乳期妇女可选用胰岛素进行降糖                                医师在制定降糖药物治疗方案时，必须综合评估
              [1]
          治疗 。                                                T2DM 患者的病情，明确其是否合并 ASCVD 或伴有心
          6 其他                                                血管高危风险等危险因素，是否为 T2DM 老年患者、儿
          6.1 肥胖型T2DM患者                                       童患者、妊娠期/哺乳期妇女或其他特殊人群，然后根据
              糖尿病患者体质量增加可加重胰岛素抵抗，使血糖                          其不同特征，依据最新循证医学证据，合理选用降糖药
          控制的难度增加；减轻糖尿病患者的体质量，可有助于                            物，制定个体化降糖治疗方案，从而精准降糖，并预防和
                                                [45]
          改善其胰岛素抵抗，从而降低其血糖水平 。研究指                             延缓糖尿病并发症的发生。

          ·2548·   China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 20                                 中国药房    2022年第33卷第20期
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