Page 121 - 《中国药房》2022年20期

表2 药师开展的合并用药管理示例
药物组合 n 潜在药物相互作用 干预措施
吡咯替尼/奈拉替尼/呋喹替尼+蒙脱石散 5 由于蒙脱石散对药物具有一定的吸附作用，联合使用蒙脱石散可使吡咯替尼的生物利用度降低50.3%；对 建议将蒙脱石散更换为洛哌丁胺，并规范治疗
于使用奈拉替尼可能出现的腹泻，应按说明书建议使用洛哌丁胺规范治疗。对于使用呋喹替尼可能发生
的腹泻症状，应参考酪氨酸激酶抑制剂的不良反应管理原则推荐使用洛哌丁胺对症治疗
塞瑞替尼/吡咯替尼+奥美拉唑 2 强效药物代谢酶细胞色素P450酶（cytochrome P450，CYP）3A4和P-糖蛋白诱导剂、抑制胃酸药物（如质子 若无消化道异常症状，建议暂停服用质子泵抑制剂；若必须使用，建议2
泵抑制剂、H 2受体拮抗剂、抗酸药）可能会降低酪氨酸激酶抑制剂的血浆浓度 种药物间隔3 h使用
呋喹替尼+二甲双胍+蒙脱石散 2 蒙脱石散与二甲双胍联合使用时，对二甲双胍的吸附可高达99% 对于呋喹替尼可能引起的腹泻症状，建议患者停用蒙脱石散，更换为洛
哌丁胺规范治疗，并动态监测血糖水平
哌柏西利+瑞舒伐他汀 1 体外研究数据显示，哌柏西利会抑制肠道乳腺癌耐药蛋白（breast cancer resistance protein，BCRP）介导的 避免使用BCRP的底物类药物，建议更换降脂药；如必须服用BCRP的底
药物转运。因此，哌柏西利与BCRP的底物类药物（如普伐他汀、瑞舒伐他汀、柳氮磺胺吡啶）联合使用可 物类药物，2种药物应间隔3 h以上使用，并应动态监测血脂水平
能会增加哌柏西利的药物暴露量和不良反应的发生风险
达拉非尼+曲美替尼+食物/奥美拉唑 4 抑制胃酸药物（如质子泵抑制剂、H 2受体拮抗剂、抗酸药）可能会降低酪氨酸激酶抑制剂的血浆浓度；同 嘱咐患者应至少在餐前1 h或餐后2 h服用；对于存在慢性消化道疾病的
时，进食也会降低达拉非尼和曲美替尼的吸收率 患者，建议饭后2 h服用；对于没有消化道异常症状的患者，可暂停服用
质子泵抑制剂；若必须使用，建议2种药物应间隔3 h以上使用
阿贝西利/哌柏西利+葡萄柚/葡萄柚汁 5 葡萄柚/葡萄柚汁可抑制肠道CYP3A4酶的活性，提高阿贝西利/哌柏西利的生物利用度 服用阿贝西利/哌柏西利期间应避免食用或饮用葡萄柚/葡萄柚汁

2.2.2 不良反应评价及症状管理 在肿瘤药学门诊服 2.3 随访管理评价
务中，药师开展的不良反应及合并症状管理共涉及患者 在医联体肿瘤药学门诊服务中，就诊患者的平均管
78 例（63.4%），其中 65.4% 的患者经药师门诊干预后不 理时间为3个月，除门诊外，药师还通过电话或微信随访
良反应分级及症状均有改善，干预情况见表3，相关示例 419 例次，其中开展患者用药教育 294 例次，绝大部分
见表4。此外，随访次数为1～4次的患者分别有51、17、 （97.6%）患者能够充分理解并采纳用药宣教内容。随访
6、4例；相比于首次出现的不良反应，末次随访时不良反 评估中发现，87.1% 的患者用药依从性良好；同时，有少
量患者依从性不佳，主要表现为：因不良反应自行停药/
应症状分级下降的有51例，稳定的有16例。
减量 6 例（4.9%）、药物漏服/错服 3 例（2.4%）、未定期复
表3 药师开展的不良反应干预及管理情况
诊 4 例（3.3%）和自行服用辅助治疗药物 3 例（2.4%）等，
不良反应及症状 干预例数 改善例数
药师随访时均对上述行为进行了及时纠正。
胃肠道毒性（腹泻、恶心呕吐、便秘等） 20 14
皮肤毒性（皮疹瘙痒等） 16 11 在随访管理中，55 例次药师门诊干预及用药调整
骨髓抑制（白细胞低下、血小板低下、贫血等） 15 9 （32.3%）被患者接受，有效降低了联合用药的风险；24例
肝肾功能异常 7 5 次药师门诊干预及用药调整（14.1%）使患者功能状态、
静脉血栓栓塞 7 3
自我报告结局或生存质量评价结果得以改善。在治疗满
骨相关事件 6 3
意度方面，95.1%的就诊患者对我院药学门诊服务非常满
发热 4 4
高血糖 3 2 意，4.9%的患者比较满意，反映出患者对肿瘤药学门诊服
合计 78 51 务质量和专业价值的认可。

表4 药师开展干预的不良反应及症状管理病例示例
药物 不良反应 分级 a 干预措施 不良反应结局 疗效评价
因卡膦酸二钠+阿贝西利 中度肾功能不全 2 由于磷酸盐类经肾脏代谢，可加重合并慢性肾病患者的肾脏负担，故建议患者将磷酸盐类骨保护药物更换为地舒 改善为轻度肾功能不全 疾病稳定
单抗，同时辅助使用肾脏保护药物
阿美替尼+恩替卡韦 中度肾功能不全 1 建议加用肾脏保护药物，并规范用药 改善为轻度肾功能不全 疾病部分缓解
哌柏西利 白细胞、中性粒细 3 建议停药并对症处理，待不良反应分级改善至1级及以上后再按梯度减量治疗 白细胞、中性粒细胞数量改善，减量至 疾病稳定
胞数量减少 100 mg
阿贝西利/吡咯替尼 腹泻 2 根据腹泻分级和症状调整洛哌丁胺的剂量和频次 腹泻改善为轻度，停用洛哌丁胺 疾病稳定
阿贝西利 恶心呕吐、食欲不 3 按症状分级规范止吐治疗，建议根据患者耐受情况按梯度减量治疗 恶心呕吐症状改善，剂量下调为100 疾病稳定
振 mg，bid
奥拉帕利 贫血 3 立即停药并予输血治疗，待不良反应分级改善至1级及以上后再按梯度减量治疗 血常规恢复正常，减量治疗（早300 mg， 疾病稳定
晚150 mg）
达拉非尼+曲美替尼 发热 2 停药24 h并给予非甾体抗炎药行退热处理，退热后重启治疗 反复发热症状消退 疾病稳定
卡瑞利珠单抗 腹泻 3 暂停用药，激素口服冲击治疗7～14 d 腹泻症状持续改善 疾病稳定
贝伐珠单抗+利伐沙班 上肢静脉血栓 2 暂停贝伐珠单抗治疗，规范开启抗凝治疗；对于需长期持续抗凝治疗的患者，建议重启贝伐珠单抗治疗 静脉血栓栓塞消退，调整为预防性抗凝 疾病稳定
呋喹替尼 腹泻（6～8次/d） 3 使用洛哌丁胺对症治疗，重点向患者宣教用药剂量和频次，多补充含电解质的饮料或水；呋喹替尼从4 mg减量至 腹泻缓解至1～3次/d 疾病稳定
3 mg
克唑替尼+奥希替尼 皮疹、甲沟炎 2 对于皮疹患者，建议于皮疹干燥处外涂不含酒精的润肤霜（尿素软膏、凡士林）；对于甲沟炎患者，建议患处保持清洁 皮疹大部分消退，表现为轻度（＜体表面 疾病部分缓解
干燥，每天以碘酊擦拭+莫匹罗星软膏涂抹预防感染+白醋浸泡15min，必要时增加强效糖皮质激素和抗感染药物 积的10%），无感染，对日常生活无影响
a：根据CTCAE 5.0进行分级评价

中国药房 2022年第33卷第20期 China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 20 ·2543·