Page 130 - 《中国药房》2022年20期
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大，因此常规进行治疗药物监测（therapeutic drug moni‐               体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor antagonists，ARBs）及
          toring，TDM）是很有必要的，此举可有助于将血药浓度                       非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflflammatory drugs，
          控制在靶浓度范围内 ；运用群体药动学（population                       NSAIDs）。
          pharmacokinetic，PPK）模型考察目标群体的药动学特                       不同种类的利尿剂对血锂浓度的影响是不同的。
          征，可有助于指导碳酸锂的临床个体化应用；另外，药物                           研究证实，噻嗪类利尿剂可使稳态血锂浓度增加20%～

          基因组学技术可从遗传变异角度预测患者应用碳酸锂                             25%，而髓袢利尿剂和保钾利尿剂对血锂浓度的影响较
          的治疗结局及不良反应，也是临床决策的辅助手段之                             小，渗透性利尿剂（如甘露醇）可导致血锂浓度大幅下
          一。本文将从TDM、PPK和药物基因组学3个方面对碳                          降，茶碱、氨茶碱和咖啡因等甲基黄嘌呤类利尿剂可增
                                                                                                  [6]
          酸锂治疗 BD 的个体化应用研究进展进行综述，以期为                          加锂离子的清除，从而显著降低血锂浓度 。ACEIs 和
          提高该药的合理使用水平提供参考。                                    ARBs可降低醛固酮分泌，减少水钠潴留，导致外周血管
          1 碳酸锂的药动学                                           扩张，这些生理效应将导致近端小管对锂离子重吸收的
                                                                                         [6]
          1.1 碳酸锂的药动学特点                                       代偿性增加和血锂浓度的增加 。一项针对 20 例持续
              碳酸锂口服吸收快且完全，生物利用度为100%，单                        使用锂盐治疗的患者的回顾性研究报告称，在开始使用
          次服药后 0.5 h 血药浓度即可达到峰值。锂离子作为一                        各种ACEIs后，患者的稳态血锂浓度增加了36.1%，预估
          种水溶性的一价阳离子，不会与血浆和组织蛋白结合，可                           锂离子清除率降低了25.5%（P＜0.000 1），其中4例患者
                                                                              [11]
          随体液分布于全身，表观分布容积为0.7～1.0 L/kg；其在                     出现了锂中毒症状 。此外，几乎所有的 NSAIDs 都会
          各组织中的分布情况不一，血浆中的锂浓度是红细胞和                            增加血锂浓度，同时使用 NSAIDs 可使锂离子的清除率
                                                                           [6]
                        [4]
          脑脊液中的2倍 。锂离子在体内不会被代谢，超过95%                          下降 10%～25% 。但上述研究大多基于健康志愿者，
          的锂离子以原型经肾脏排出，80% 可由肾小管重吸收，                          可以推测，在肾功能、血容量状态改变等情况下，合用
                                      [5]
          血浆清除率为 0.35 mL/（min·kg） 。锂离子在年轻健康                   NSAIDs时，锂离子清除率所受影响可能会更大。
          志愿者中的半衰期约为24 h，在老年患者或肾损伤患者                          2 碳酸锂的TDM
          中可能延长至48 h或更长 。                                         在肾功能正常的成人患者中，一般推荐锂盐的起始
                                [6]
          1.2  碳酸锂的药动学影响因素                                    剂量为 300～400 mg/d，可根据患者的反应及耐受情况
                                                                          [12]
              已有研究表明，年龄虽不会影响锂离子的吸收，但                          逐步增加剂量 。老年患者及肾功能降低的患者需从
          随着年龄的增长，患者体内脂肪含量增加、总水分减少，                           较低剂量（如每晚150 mg）开始，并根据耐受性和疗效进
                                                                        [1]
          最终可通过影响锂离子在体内的分布而影响血锂浓                              行及时调整 。对于TDM频次，相关指南普遍推荐初始
          度 。另有研究表明，与没有肾损伤的患者相比，肾病和                           给药或剂量变化时每周监测1次，维持治疗时每3～6个
            [7]
                                                                       [12]
          不同程度肾功能损伤患者的锂离子清除率明显降低，且                            月测量1次 。
          该 指 标 的 降 低 与 肾 小 球 滤 过 率（glomerular filtration     2.1  成人患者
                                               [8]
          rate，GFR）和有效肾血浆流量降低密切相关 。此外，肥                           锂盐是双相躁狂发作急性期、BD Ⅰ型抑郁发作急
          胖也是一个重要的影响因素，肥胖患者的脂肪组织比                             性期、BD巩固/维持期患者的一线选择，是BD Ⅱ型抑郁
                                             [9]
                                                                                       [13]
          例、瘦体质量、内脏器官质量、GFR均较高 ，相较于体质                         发作急性期患者的二线选择 。加拿大心境障碍与焦
          量正常的患者，肥胖患者对锂离子的清除率显著升高，                            虑 障 碍 治 疗 协 作 组（Canadian Network for Mood and
          而稳态分布容积则显著降低 。因此，老年患者和肾功                            Anxiety Treatments，CANMAT）和国际双相情感障碍协
                                   [10]
          能损伤患者使用碳酸锂需适当减少剂量以维持有效的                             会（International Society for Bipolar Disorders，ISBD）于
          血锂浓度，而肥胖患者则需要更大的维持剂量。                               2018 年联合发布的 BD 治疗指南（以下简称“2018 年版
          1.3 药物相互作用                                          CANMAT/ISBD指南”）推荐，急性治疗期患者的血锂浓

              由于锂离子在体内不经过肝药酶系统转化，直接以                          度为 0.8～1.2 mmol/L，维持治疗期患者的血锂浓度为
                                                                            [1]
          原型经肾脏排泄，故在大多数情况下，锂离子的药物相                            0.6～1.0 mmol/L 。ISBD 工作组的一项系统性回顾研
          互作用与联用药物对患者肾功能和 GFR 的直接作用有                          究建议，在成人 BD 患者的维持治疗中，为实现最佳疗
          关。目前已明确的与锂离子具有药动学相互作用的药                             效，血锂浓度应控制在 0.6～0.8 mmol/L；依据患者的反
          物包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin                      应性及耐受性，该浓度可降低至 0.4～0.6 mmol/L，或上
          converting enzyme inhibitors，ACEIs）、血管紧张素Ⅱ受         调至0.8～1.0 mmol/L 。
                                                                                [14]

          ·2552·   China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 20                                 中国药房    2022年第33卷第20期
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