Page 125 - 《中国药房》2022年20期
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酮能够改善T2DM肾病患者肾小球滤过、肾小管重吸收 影响有关，故对于 DGP 症状严重的 T2DM 患者，建议使
功能，有效降低其尿白蛋白水平，且该方案致患者低血 用胰岛素。GLP-1RA（如利拉鲁肽）作用于胃肠道，可延
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糖事件发生的风险低于胰岛素 。结合上述报道和《中 缓胃排空，加重胃轻瘫，因此DGP患者应谨慎使用GLP-
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国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》 ，笔者认为，对于 1RA 。
估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate， 1.6 合并高尿酸血症或痛风的T2DM患者
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eGFR）≥45 mL/（min·1.73m）的 T2DM 肾病患者，若不 有12.2％～26.9％的高尿酸血症和痛风患者合并糖
存在禁忌证，应首选二甲双胍控制血糖；若 HbA1c 未达 尿病 。有学者指出，达格列净既能有效降低血尿酸水
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标 ，不 存 在 禁 忌 证 的 患 者 可 加 用 SGLT2i；若 存 在 平，减少痛风发作，又能减少心力衰竭恶化风险，改善患
SGLT2i的禁忌证，则可选择GLP-1RA；若HbA1c仍未达 者的长期预后，整体安全性较好，故适合于多病共存的
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标，则可酌情选用格列喹酮 。对于 eGFR 为 30～44 老年患者 。此外，降糖药物SGLT2i、α-糖苷酶抑制剂、
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mL/（min·1.73m）的T2DM肾病患者，建议使用GLP-1RA 噻唑烷二酮类、DPP-4i 和二甲双胍也具有降尿酸作
（司美格鲁肽及利司那肽）进行治疗，不宜起始使用二甲 用 ，而胰岛素具有升尿酸作用 。因此，对于合并高尿
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双胍，若已使用，则应减少药物剂量 。对于 eGFR 为 酸血症或痛风的T2DM患者，应优先选用兼有降尿酸作
15～29 mL/（min·1.73m）的 T2DM 肾病患者，建议使用 用的降糖药物，慎用胰岛素。
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GLP-1RA（如利拉鲁肽、度拉糖肽）进行治疗，禁用二甲
1.7 合并骨质疏松症的T2DM患者
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双胍 。利格列汀、那格列奈可全程用于 T2DM 肾病患
T2DM 合并骨质疏松症是指以血糖升高和骨密度
者且不需要调整剂量。对于口服降糖药物后血糖仍不
减低为特点的内分泌代谢性疾病。T2DM 患者骨质疏
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达标的T2DM肾病患者，应及时改用胰岛素治疗 ；但对
松症的发病率明显升高，且易发生病理性骨折，致残率
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于eGFR＜60 mL/（min·1.73m）的T2DM肾病患者，由于 [30]
较高 。利拉鲁肽能够降低血清趋化素水平，提高骨密
其肾脏对胰岛素的清除率降低，使用胰岛素时应酌情减
度，是治疗 T2DM 合并骨质疏松症的有效药物 。对于
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少其剂量，以免发生低血糖 。
[2]
合并骨质疏松的T2DM老年患者，利拉鲁肽联合阿法骨
1.4 合并肝病的T2DM患者
化醇在降低血糖、改善骨代谢和骨密度方面的效果较
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，
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好 。基于现有文献，笔者认为，对于合并骨质疏松症
NAFLD）是 T2DM 的常见合并症，可进展为肝硬化甚至
的T2DM患者，应选用不影响骨代谢或有骨保护作用的
相关性肝癌。临床实践证实，吡格列酮可以改善T2DM
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降糖药物，如二甲双胍 、GLP-1RA（如利拉鲁肽） ；对
合并NAFLD患者的糖脂代谢紊乱，降低肝酶水平，减少
于合并骨质疏松症的T2DM男性患者和绝经期妇女，应
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肝脏脂肪含量，改善肝纤维化 ；恩格列净能够明显降
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避免使用噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮） 。
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低 T2DM 合并 NAFLD 患者肝脏脂肪含量和体质量 ；
2 T2DM老年患者
利拉鲁肽有助于改善T2DM合并NAFLD患者的糖脂代
T2DM 老年患者并发症、合并症多，对低血糖的耐
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谢水平、肝脏脂肪沉积及肝功能 ；吡格列酮联合利拉
受能力差，更应注重降糖治疗的安全性，特别应避免严
鲁肽可改善T2DM合并NAFLD老年患者的糖代谢水平
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及肝功能 。基于上述文献，笔者认为，对于T2DM合并 重低血糖的发生。恩格列净和卡格列净的心血管结局
NAFLD患者，可优先选用二甲双胍联合吡格列酮治疗， 研究（cardiovascular outcomes trials，CVOT）显示，两者
同时还可选择联合使用 SGLT2i（如达格列净）；对于超 均可降低T2DM患者的MACE风险，老年亚组结果与总
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重或肥胖患者，可优先选用二甲双胍联合 GLP-1RA（如 人群结果相似 。达格列净和恩格列净的 CVOT 显示，
利拉鲁肽）治疗 [23―24] 。对于肝功能不全患者，使用利格 两者均能够降低T2DM患者的心力衰竭住院风险，老年
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列汀、沙格列汀、利司那肽时均不需要调整剂量；但对于 亚组结果与总人群结果相似 。利拉鲁肽联合二甲双
经治疗后血糖仍不达标的肝功能不全患者，应及时改用 胍可较好地控制老年肥胖T2DM患者的血糖水平，可显
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胰岛素治疗 。 著改善其胰岛 β 细胞的功能异常，延缓糖尿病进程，且
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1.5 并发胃轻瘫的T2DM患者 安全性高 。利格列汀单药治疗或与二甲双胍和磺脲
糖尿病性胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）是指 类药物联合治疗均可有效降低 T2DM 老年患者的血糖
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在没有机械性梗阻的情况下糖尿病患者所出现的胃动 水平 。基于上述文献，笔者认为，对于 T2DM 老年患
力障碍和排空延迟，是糖尿病常见的慢性并发症。已有 者，应选择安全、简单的降糖方案，并建议优先选择低血
研究报道，DGP患者使用胰岛素的疗效优于口服降糖药 糖风险较低的药物单用或联合使用，如二甲双胍、DPP-
物 。这可能与口服药物的药效会受到胃排空延迟的 4i、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2i、GLP-1RA [1，39] ；对于没有禁
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中国药房 2022年第33卷第20期 China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 20 ·2547·
