Page 124 - 《中国药房》2022年20期
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cose co-transporter 2 inhibitors，SGLT2i）、胰岛素、胰高血 单用二甲双胍相比，在二甲双胍治疗的基础上，每周皮
糖素样肽 1 受体激动剂（glucagon-like peptide 1 receptor 下注射司美格鲁肽 1 次能够显著降低患者的 MACE 风
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agonists，GLP-1RA）等 。降糖药物不断丰富，治疗理念 险（－26%），其中非致死性脑卒中风险的降低较为明显
亦在不断变化，每种降糖药物的作用特点和适用人群各 （－39%） 。REWIND研究显示，在合并ASCVD高危因
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不相同，每位糖尿病患者的病情也是千差万别，故医师 素的 T2DM 患者中，联合使用二甲双胍和度拉糖肽治
应熟悉各类药物的特点，并根据患者的具体情况个性化 疗较单用二甲双胍更能显著降低患者的 MACE 风险
选择治疗药物。 （－12%），其中非致死性卒中风险下降明显（－24%） [10―11] 。
患T2DM的特殊人群是指患有T2DM的儿童、老年 一项 Meta 分析对比了 DPP-4i 使用者（76 026 例）与非
人、妊娠期妇女，以及合并动脉粥样硬化性心血管疾病 DPP-4i 使用者（81 452 例）的相关心血管结局，结果显
（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）、肾病、 示，DPP-4i（包括利格列汀、西格列汀等）的使用不会增
肝病等的T2DM患者 。该类特殊人群因年龄、性别、生 加T2DM患者的MACE风险，其用于T2DM合并心血管
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理和病理状态的不同，在药物治疗方面与普通T2DM患 疾病患者的降糖治疗是安全的 。基于上述报道和《中
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者存在明显差异。本文根据最新循证医学证据，系统综 国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》 ，笔者认为，对于
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述了 T2DM 特殊人群降糖药物的选择策略，旨在为 合并 ASCVD 或伴有心血管高危风险的 T2DM 患者，
T2DM特殊人群临床降糖治疗方案的制定提供参考。 不论其糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）是否达
1 伴合并症或并发症的T2DM患者 标，只要没有禁忌证，均可在二甲双胍的基础上加用
1.1 合并 ASCVD 或伴有心血管高危风险的 T2DM GLP-1RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）或
患者 SGLT2i（如恩格列净、卡格列净、达格列净）进行治疗；
在治疗合并 ASCVD 或伴有心血管高危风险的 若患者存在 SGLT2i 或 GLP-1RA 的禁忌证，则可改用
T2DM患者时，临床必须兼顾降糖有效性和心血管安全 DPP-4i（如利格列汀、西格列汀）。
性，应优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物。 1.2 合并心力衰竭的T2DM患者
英国糖尿病前瞻性研究及其后续的 10 年随访研究结果 流行病学调查显示，糖尿病患者心力衰竭的发病率
显示，与常规治疗（饮食治疗）相比，应用二甲双胍可使 为 9%～22%，比非糖尿病患者增加 2～4 倍 。有研究
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超重或肥胖T2DM患者的全因死亡风险下降35%，心肌 指出，二甲双胍可能与糖尿病患者心力衰竭和死亡发生
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梗死风险下降39%，并具有延续效应 。一项研究显示， 风险的降低有关，亦与糖尿病合并心力衰竭患者存活率
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对于合并急性冠脉综合征的T2DM患者，使用二甲双胍 的 提 高 相 关 。 EMPA-REG、CANVAS 和 DECLARE-
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治疗者的全因死亡率较未使用二甲双胍者的更低 。 TIMI 58 研究均显示，在二甲双胍的基础上联合使用恩
EMPA-REG研究纳入了合并心血管疾病的T2DM患者， 格列净、卡格列净和达格列净，均可有效降低 T2DM 患
该研究结果显示，在二甲双胍治疗的基础上联合使用恩 者的心力衰竭住院风险 [5―7] 。结合上述报道和《中国2型
格列净，可使患者心力衰竭住院或心血管死亡的复合终 糖尿病防治指南（2020 年版）》 ，笔者认为，对于 T2DM
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点风险降低 34%，全因死亡风险降低 32% 。CANVAS 合并心力衰竭的患者，不论其 HbA1c 是否达标，只要没
研究纳入了合并有心血管高危因素的T2DM患者，其结 有禁忌证，均可在二甲双胍的基础上加用SGLT2i（如达
果显示，在二甲双胍治疗的基础上联合使用卡格列净， 格列净、恩格列净和卡格列净）。但值得注意的是，噻唑
可使患者心血管复合终点事件（心血管死亡、非致死性 烷二酮类（如吡格列酮）和沙格列汀、阿格列汀可能会增
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心肌梗死、非致死性卒中）的发生风险降低14%，心力衰 加患者心力衰竭的发生风险 ，应避免用于 T2DM 合并
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竭住院的风险降低 35% 。在 DECLARE-TIMI 58 研究 心力衰竭患者。
纳入的T2DM患者中，约60%的患者合并心血管危险因 1.3 并发肾病的T2DM患者
素，该项研究结果显示，在二甲双胍治疗的基础上联合 多项研究表明，SGLT2i（如恩格列净）在发挥降糖作
使用达格列净，可降低T2DM患者心力衰竭住院或心血 用的同时，还具有一定的肾保护作用，故在二甲双胍治
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管死亡的复合终点风险 。对于 T2DM 合并 ASCVD 患 疗的基础上联合使用SGLT2i能够降低T2DM肾病患者
者，LEADER研究显示，与单用二甲双胍相比，联合使用 的尿蛋白水平，并可延缓其病情进展 [16―17] 。此外有研究
二甲双胍和利拉鲁肽能够显著降低患者的主要心血管 指出，与单用二甲双胍相比，联合使用二甲双胍和GLP-
不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE） 1RA（如利拉鲁肽）能够显著降低 T2DM 肾病患者复合
风险（－13%）、心血管死亡风险（－22%），同时还能降低 终点（大量白蛋白尿、肌酐翻倍、终末期肾病和肾病导致
其全因死亡风险（－15%） 。SUSTAIN-6 研究显示，与 的死亡）的发生风险 ；与使用胰岛素相比，使用格列喹
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·2546· China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 20 中国药房 2022年第33卷第20期
