Page 96 - 《中国药房》2022年17期
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急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leuke-            糖正常。2021 年 8 月 30 日，患者出现持续恶心、呕吐和
        mia，ALL）是白血病的常见类型，是前体 B、T 或成熟 B                     腹痛，随后医师连续3次监测淀粉酶、脂肪酶均未见明显
        淋巴细胞发生克隆性异常增殖所致的恶性肿瘤性疾                              异常，遂考虑患者恶心、呕吐、腹痛可能与使用激素导致
        病 。统计显示，2014－2018 年美国 ALL 的发生率为                     急性胃黏膜损伤相关，故给予奥美拉唑、铝镁加混悬液
           [1]
                                 [2]
        1.8/10 万，死亡率为 0.4/10 万 。目前，ALL 治疗主要分                进行护胃治疗，患者上述症状稍好转。2021年9月8日，
        为诱导、巩固、强化和长期维持4个阶段，而门冬酰胺酶                           患者进食后出现腹泻伴有脐周隐痛不适，医师考虑急性
        （asparaginase，Asp）联合其他化疗药物组成了贯穿诱导、                  胃肠炎，给予止泻治疗，并给予头孢他啶抗感染治疗。
        巩固、强化 3 个阶段的一线化疗方案 。门冬酰胺是一                          2021 年 9 月 10 日复查脂肪酶为 109 U/L（↑），因患者脂
                                        [3]
        种细胞生长、增殖所需的氨基酸。正常细胞可以自身合                            肪 酶 异 常 ，一 般 情 况 较 差 ，未 按 计 划 使 用 第 2 剂
        成，但白血病细胞只能通过外源性摄取门冬酰胺来维持                            PEG-Asp。1 d 后患者病情突发恶化并逐渐转为嗜睡状
        细胞的生长、增殖。利用此特点，Asp耗竭血清中的门冬                          态，辅助检查结果显示：血清脂肪酶明显升高（1 105 U/L，
        酰胺，使白血病细胞外源性摄取门冬酰胺受阻，从而发                            ↑）；血糖＞38.86 mmol/L（↑），指尖血酮 5.3 mmol/L
        挥特异性抗肿瘤作用         [4－5] 。                          （↑），尿酮体4+，出现糖尿病酮症酸中毒；腹部CT提示：
            培门冬酶（pegaspargase，PEG-Asp）是聚乙二醇与大               胰头头部肿胀，与十二指肠降段分界不清，周围见絮状
        肠杆菌来源的左旋门冬酰胺酶（L-asparaginase，L-Asp）                 渗出灶，提示胰腺炎。2 d 后腹部增强 CT 显示相似结
        共价结合后得到的长效脂质体制剂。其降低了L-Asp的                          果，并出现胸腔、腹腔、盆腔积液。基于上述检查结果，
        免疫原性，且半衰期较L-Asp明显延长，可发挥长效抗肿                         医师考虑诊断急性胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒。患者病
        瘤作用 。PEG-Asp 的常见不良反应与 L-Asp 相似，值                    情恶化后，转入重症监护室，给予禁食、全肠外营养、补
               [4]
        得注意的临床毒性包括血栓形成、超敏和静默失活、肝                            液、抑酸、抑制胰酶分泌以及抗感染等治疗控制急性胰
        毒性、急性胰腺炎和高甘油三酯血症等 。其中，急性胰                           腺炎，同时持续泵入胰岛素进行降糖处理，控制患者糖
                                          [5]
        腺炎是L-Asp和PEG-Asp严重的不良反应之一，可产生                       尿病酮症酸中毒症状。2020年9月15日，患者出现明显
        致死性后果。                                              肝 损 伤 ：谷 丙 转 氨 酶（glutamic-pyruvic transaminase，
            药物性胰腺炎（drug-induced pancreatitis，DIP）是指         GPT）224 U/L（↑），谷草转氨酶（glutamic-oxaloacetic
        由药物本身或其代谢产物或机体特异质反应致超敏反                             transaminase，GOT）135 U/L（↑），总胆红素（total bilirubin，
                           [6]
        应而造成的胰腺损伤 。DIP发生率较其他药源性疾病                           TBil）139.7 μmol/L（↑），直接胆红素（direct bilirubin，
        更低，常采用排除性诊断，但不易识别，易被漏诊、误                            DBil）75.5 μmol/L（↑），间接胆红素（indirect bilirubin，
        诊。Asp 相关制剂是一类可导致 DIP 的药物，最早获批                       IBil）64.2 μmol/L（↑），谷氨酰转移酶（gamma glutamyl
        用于儿童群体ALL治疗。目前，国内外关于门冬酰胺酶                           transferase，GGT）83 U/L（↑），碱性磷酸酯酶（alkaline
        相 关 急 性 胰 腺 炎（asparaginase-associated pancreatitis，  phosphatase，ALP）168 U/L（↑）。
        AAP）研究的报道对象多为儿童，成人较为少见，且均为                              医师邀请临床药师排查导致患者肝损伤的可疑药
        个案报道。本研究拟描述 1 例 50 岁女性 ALL 患者单剂                     物，临床药师会诊后怀疑患者肝损伤可能与药物相关，结
        量使用 PEG-Asp 后出现急性胰腺炎伴发糖尿病酮症酸                        合文献与患者病情演变，考虑为PEG-Asp诱发DIP伴发
        中毒、肝损伤的病例，并检索国内外关于 AAP 的案例报                         肝损伤，建议给予保肝药物对症处理，同时继续治疗胰
        道，整理、分析AAP的临床特点，同时进行文献复习，为                          腺炎及糖尿病酮症酸中毒，并永久停用PEG-Asp。2021
        医务工作者及时识别AAP提供经验。                                   年 9 月 20 日，患者胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒和肝损伤
        1 PEG-Asp致急性胰腺炎的病例分析                                症状与相关指标均明显好转，逐渐开始恢复正常饮食。
        1.1 病例资料                                            2021年9月27日，患者整体病情好转出院。该患者使用
            患者女，50岁，身高163 cm，体质量62 kg，因“发热、                 PEG-Asp化疗后出现急性胰腺炎，为避免继续化疗加重
        白细胞减少”于2021年8月22日入院，既往无胆结石、酗                        患者病情，本次住院期间未再继续VDLP方案化疗。临
        酒、高脂血症、糖尿病、自身免疫性疾病、胰腺癌、腹部外                          床 药 师 继 续 随 访 患 者 ，患 者 后 续 治 疗 永 久 停 用
        伤疾病史。入院后临床医师考虑患者为“可疑血液系统                            PEG-Asp，使用长春地辛+多柔比星脂质体+地塞米松方
        相关疾病”，完善骨髓穿刺术，骨髓细胞学检查提示：ALL                         案（VDP）进行2个周期的化疗，未再出现胰腺炎症状。
        L3型。2021年8月25日，患者计划开始使用VDLP方案                       1.2 急性胰腺炎与PEG-Asp的相关性
        进行诱导治疗，根据患者体表面积设计具体化疗方案如                                该患者入院后诊断为ALL L3型，根据《2016年中国
        下：长春地辛 4 mg 静脉推注（d2，9，16，23 ），多柔比星脂质体               成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南》给予 VDLP
                                                                [7]
        40 mg（d2 ）、20 mg（d16 ）静脉滴注，PEG-Asp 3 750 U 肌内       方案 ，开始诱导治疗。患者单剂量使用 PEG-Asp 第 6
        注射（d3，17 ），地塞米松15 mg静脉滴注（d1～15 ）。诱导治疗               天出现持续恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，用药第16天
        前，患者腹部彩超未提示肝胆胰器官系统异常，同时血                            患者血清脂肪酶明显升高（高于3倍正常值上限），且腹


        ·2134 ·  China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 17                                 中国药房    2022年第33卷第17期
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