Page 127 - 《中国药房》2022年17期
P. 127
后药物治疗的延续性及安全性。如房颤合并急性冠脉 4 讨论
综合征的患者需采取抗凝联合抗血小板的治疗方案，属 随着对房颤患者抗凝治疗管理工作的不断深入，房
于多种血栓栓塞性疾病患者使用多种抗栓药，即纳入重 颤患者管理模式越来越多样化，信息化管理手段不断呈
点监护，后台对重点监护对象的实验室检查结果数据抓 现。如杨艳艳等 采用抗凝药学模式线上程序远程服
[10]
取时间除每天 12：00 外，增加 10：00 和 17：00 2 次，便于 务院外服用华法林的患者，可提高INR达标率和患者满
指标异常的尽早发现及预警；系统动态筛查用药医嘱中 意度，减少患者在院停留时间及经济成本；周鹏等 开
[11]
对抗栓作用有影响的合用药品，存在影响的向医生推送 发了以 HIS 及互联网为基础，以手机 APP、微信服务号
提醒后持续追踪疗效及 ADR；针对患者，临床药师指导 为核心的房颤信息化网络，具备抓取患者数据、提高录
合理安排多种抗栓药的服药时间，告知各个品种的用药 入率等功能，可提高随访患者的抗凝率及达标率。但上
疗程、ADR的日常观察重点等，提高用药依从性。 述信息化管理模式均侧重于院外已启动抗凝治疗患者
3 抗凝治疗信息化药学监护路径的初步效果 的长期管理，而对住院患者尤其是未启动或刚刚启动抗
3.1 抗凝治疗评估 凝治疗的群体缺乏有效的监护，对 ADR 事件的风险预
2021年1－12月，MINDS共纳入1 673例房颤患者， 警也是不足的。我院借助合理用药软件平台自主研发
均在入院当天完成CHA2DS2-VASc评分并向医生工作站
的“抗凝药学监护”模块则解决了这一问题。2021年1－
推送。1 673 例房颤患者中需接受抗凝治疗的患者 1
12 月，我院共对 1 228 例患者进行了全程化抗凝监护，
[9]
228例，其中参考相关指南 Ⅰ级推荐1 033例、Ⅱa级推
CHA2DS2-VASc 评分和 HAS-BLED 评分完成率达到了
荐 195 例。4 例患者入院时未启动抗凝治疗，经推送用
100％，均向医生推送了入组患者抗凝治疗提示，均就
药提示后启动。1 228 例患者均完成 HAS-BLED 评分，
699例出血高风险患者推送了出血风险预警，2张评分表
系统均就HAS-BLED评分≥3分的699例患者向医生工
可供医生直接打印留存病历，与传统人工管理模式相
作站推送出血高风险提示。
比，大大提高了管理效率，实现了卒中及出血风险评估
3.2 医嘱审核及干预
的及时性、全面性，为临床用药提供了重要依据。
2021 年 1－12 月，MINDS 共抓取相关抗栓药医嘱
多项研究表明，抗血小板药阿司匹林或氯吡格雷用
2 578条，18条医嘱（0.70％）存在说明书禁忌证予直接禁
于预防房颤患者脑卒中的有效性远不如抗凝药华法
止下达，173 条医嘱（6.71％）存在用法用量不适宜予驳
林 ；指南也明确提出，不推荐抗血小板治疗用于房颤
[12]
回修改（包括给药剂量不足 109 条，给药剂量过大 64
患者血栓栓塞的预防，且抗凝药的剂量也需个体化制
条），167 条医嘱（6.48％）选药不适宜建议修改（包括选
订，如华法林需控制患者 INR 在 2.0～3.0 之间，NOACs
择抗血小板药进行抗凝治疗148条、不适宜选择NOACs
则需要根据患者年龄、肾功能状况及出血高危因素等调
19条），医生修改用法用量不适宜医嘱102条（给药剂量
整剂量 [9，13] 。在临床实践中，一方面由于患者对华法林
不足38条、给药剂量过大64条），选药不适宜医嘱137条
定期监测 INR 的接受度有限、便捷性不高，另一方面由
（不适宜选择抗血小板药118条、NOACs19条）。干预成
于药品集中采购政策落地前 NOACs 价格相对昂贵，使
功医嘱占总医嘱的9.27％，医嘱干预成功率为70.29％。
用抗血小板药进行房颤抗凝治疗的患者并不在少数，
3.3 抗凝治疗监护
纳入抗凝药学监护路径管理的有 1 228 例患者，其 MINDS的抗凝治疗管理模式在一定程度上对医生检视
中一般监护 985 例，重点监护 243 例。系统推送药物相 患者抗凝方案起到了促进作用，故对于依从性较好的患
互作用预警37例（包括华法林29例、NOACs 8例）；推送 者能进行治疗方案的优化——经干预，79.73％的患者由
ADR 风险预警 224 例（包括出血事件预警 153 例、肝功 抗血小板药调整为抗凝药。该系统结合患者年龄、肾功
能/电解质异常等其他风险预警27例等）；医嘱被医生采 能及出血风险评分进行预判，对存在用法用量不合理的
纳并调整的患者有49例，占所有抗凝治疗患者的3.99％。 进行事前干预，如应当接受标准剂量 NOACs 而实际给
3.4 抗凝治疗优化成效 药剂量不足、存在肾功能不全或出血高危因素而未减量
2021年第四季度与第一季度相比，抗凝治疗优化成 的患者，给医生推送剂量调整提示，58.96％的建议被采
效显著，患者抗凝治疗率由88.73％提高至97.40％（χ ＝ 纳。未采纳调整建议的主要为抗凝药加量，医生出于对
2
14.689，P＜0.001），接受华法林治疗的患者 INR 院内达 出血风险的担忧未给予标准剂量，这也是在整个抗凝治
标率由38.64％提高至66.67％（χ ＝6.227，P＝0.015），严 疗药学监护路径中较主要的问题——尽管目前已有部
2
重出血事件发生率由 2.94％降至 0.37％（χ ＝5.228，P＝ 分循证证据支持对于亚洲人群给予减少剂量的NOACs
2
0.046），药师对不合理抗凝医嘱干预成功率由45.24％提 对卒中风险预防疗效与标准剂量相当 [14－16] ，但该剂量是
2
高至80.56％（χ ＝10.216，P＝0.002）。 否可推广应用还需更多的研究支持。
中国药房 2022年第33卷第17期 China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 17 ·2165 ·
