Page 125 - 《中国药房》2022年17期
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治疗管理。为提高房颤患者抗凝治疗管理效率，我院借                           物相互作用、出血及肝肾功能异常等ADR风险，并推送
        助合理用药软件平台自主研发“抗凝药学监护”模块，针                          预警信息。
        对抗凝治疗率低、达标率低、ADR 高风险患者缺乏预警                         1.3 统计与分析
        等问题进行实时监护和干预，实现对患者的全程化、精                               对入组患者 CHA2DS2-VASc 评分及 HAS-BLED 评
        细化管理，探索利用信息系统实施房颤患者抗凝治疗管                           分的完成情况、医嘱审核及干预情况、药物相互作用及
        理的药学监护路径，取得了较好的成效，现报道如下，期                          ADR风险预警等进行分析。使用SPSS 19.0统计分析软
        望为更多医疗机构开展此项目提供参考。                                 件处理数据，计数资料运用χ 检验，比较2021年第1季度
                                                                                   2
        1 路径化药学监护模式的建立                                     与第4季度患者抗凝治疗率、医嘱干预成功率、华法林达
        1.1 抗凝管理模块构建                                       标率及严重出血事件发生率等，评估实施抗凝治疗信息
            自 2020 年 9 月起我院借助木老仁康医疗及智能                     化管理后相关指标的优化情况。数据均记录双侧检验
        决 策支持系统（medical intelligent and decision system，   结果，检验水准α＝0.05。
        MINDS）构建“合理用药”和“抗凝药学监护”两大模块，                       2 信息化管理规则
        并通过与医院信息系统（hospital information system，            2.1 血栓栓塞及出血风险评分
        HIS）对接，实现对接受抗凝治疗患者的全程化监护。                              参考《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》                  [9]
        MINDS 接入医生工作站后抓取含有“心房纤颤、房颤”                        制作MINDS对血栓栓塞及出血风险评分所需内容的抓
        等相关诊断关键词的患者信息，并将其纳入抗凝药学监                           取及计算规则（表1）。患者入组后，MINDS通过抓取其
        护模块的信息化管理路径中，并实时监控抗栓药（包括                           病历资料、辅助检查结果等自动完成卒中风险评估
        抗血小板药和抗凝药）及其他合并用药医嘱，对辅助检                           （CHA2DS2-VASc 评分）；系统监控到患者的抗凝药医嘱
        查指标进行定时抓取，对照规则推送相关预警信息到药
                                                           后自动完成出血风险评估（HAS-BLED 评分）。上述评
        师工作端。临床药师在合理用药模块中对药品适应证、                           分结果由 MINDS 提交临床药师审核，根据具体得分给
        禁忌证、用法用量、相互作用等规则进行精细化设置；在                          予抗凝治疗及出血风险提示，并向医生工作站推送
        抗凝药学监护模块中浏览患者病历、医嘱、辅助检查等
                                                           CHA2DS2-VASc 评分表、HAS-BLED 评分表及相关药学
        信息，评估患者病情，进行卒中风险及出血风险评估、医
                                                           建议，医生工作站“MINDS”模块可查询并打印上述2张
        嘱审核、疗效评估、ADR 监测，分析预警信息，并将嵌入
                                                           评分表。
        医生工作站的MINDS模块作为药-医对话平台，实现治
                                                           表1    CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分抓取及计
        疗相关问题提示、不合理医嘱干预及 ADR 预警等。具
                                                                 算规则
        体抗凝药学监护流程见图1。
                                                            项目       抓取内容              计算规则   药学提示
                                                            CHA2DS2-VASc （1）充血性心力衰竭；（2）高血压；（3）糖 （1）～（6）每 建议抗凝治疗：男性≥2分
          医生工    房颤相关    抗凝药医嘱                              评分       尿病；（4）血管疾病；（5）年龄（65～74 项 1 分 ， 或女性≥3分（Ⅰ），男性＝1
          作站      诊断
                                                                     岁）；（6）性别（女性）；（7）年龄（≥75 （7）～（8）每 分或女性＝2分（Ⅱa）；
                                                                     岁）；（8）卒中          项2分，计算 不需抗凝治疗：男性＝0分
                                                                                       总分     或女性＝1分（Ⅲ）
          合理用       抗凝治    不合理医嘱     出血风    疗效    ADR
          药模块       疗提示     修改提示     险提示    提示     预警
                                                            HAS-BLED评分 （1）高血压（收缩压＞160 mmHg，1 （1）～（9）每 出血低风险：≤2分
                                                                     mmHg＝0.133 kPa）；（2）肝功能不全 项1分，计算 出血高风险：≥3分
                                                                    （肝酶增高，超正常值上限3倍或胆红 总分
         抗凝药学    卒中风险     医嘱审核     出血风险   疗效评估     ADR
         监护模块     评估                评估             监测                素超正常值上限2倍以上）；（3）肾功能
                                                                     异常（肾移植或透析或血肌酐≥200
                                                                     μmol/L）；（4）卒中史；（5）出血史（既
                 图1 房颤患者抗凝药学监护流程                                     往出血、出血倾向、贫血等）；（6）异常
                                                                     不 稳 定 凝 血 国 际 标 准 化 比 值
        1.2 抗凝药学监护实施方法                                              （international normalized ratio，INR）
            本研究纳入 2021 年 1－12 月在我院心内科住院的                            （INR过高或不稳定、不达标次数占比
                                                                     超过60％）；（7）年龄（＞65岁）；（8）药
        房颤患者，借助 MINDS 开展抗凝治疗的信息化全程监                                  物（联用抗血小板药或非甾体抗炎药）；
                                                                    （9）酗酒
        护，监护方法包括：（1）抗凝治疗评估——MINDS 完成
        卒中风险评估（CHA2DS2-VASc 评分）和出血风险评估                     2.2 医嘱审核
       （HAS-BLED评分），并向医生工作站推送；（2）医嘱审核                          梳理我院抗栓药目录，按药品通用名及代码在系统
        及干预——MINDS抓取抗栓药医嘱，审核适应证、禁忌                         内进行禁忌证、用法用量、药物相互作用等规则维护；比
        证、用法用量、特殊人群用药及药物相互作用等，对不                           对 HIS 进行抗栓药医嘱的筛选，抓取有效医嘱后，分别
        合理医嘱向医生工作站推送提醒；（3）抗凝治疗监护——                         对药品的适应证、禁忌证、用法用量、特殊人群用药及药
        临床药师对入组患者开展日常监护，监测疗效、潜在药                           物相互作用等进行审查，如触发预设抗凝用药规则，以


        中国药房    2022年第33卷第17期                                             China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 17  ·2163 ·
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