Page 126 - 《中国药房》2022年17期

发送对话框的形式给予医生提醒，确认下达或返回修改 则，根据不同结果，向医生推送提示。如接受华法林抗
医嘱。适应证/禁忌证审查（图2）通过抓取相关诊断，匹 凝治疗的患者，通过监测 INR 进行抗凝疗效评价，INR
配 CHA2DS2-VASc 评分结果评估患者是否存在用药指 在1.8～3.0之间不提醒，INR＜1.8或INR＞3.0时生成分
征，抓取出血性疾病诊断、实验室检查（如凝血指标异常 类提醒，经临床药师审核后推送至医生工作站（图 6）：
等）评估用药禁忌证；如存在禁忌证，且医生确认下达抗 （1）INR＜1.8——抗凝治疗不达标，建议增加华法林剂
凝药医嘱的，则将该患者作为重点监控对象。用法用量 量；（2）INR＞3.0——警惕出血风险，其中INR为＞3.0～
及特殊人群审查由系统参照相应抗凝药说明书评估是 4.5 且无出血的患者建议停用华法林1次（或减量5％～
否合理；通过抓取病历资料、实验室检查指标筛查出妊 20％），1～2 d 后复查 INR；INR≥4.5 且无出血的患者建
娠期、哺乳期、肝功能异常、肾功能异常的患者，判断是 议停用华法林，肌内注射维生素K1，6～12 h后复查INR。
否适宜继续用药，不宜用药者提示医生确认医嘱（图3）；
通过自动获取患者肝肾功能检测指标，匹配存在肝肾功
能异常情况的调整剂量推送给医生参考，对于用法用量
不合理的提示医生确认。药物相互作用审查通过制定
抗凝药的药物相互作用表并嵌入系统，全程监控、匹配
图6 INR监测的HIS提示
住院患者用药医嘱，识别影响抗凝疗效（增强或减弱）的
合并用药，提示医生是否继续使用该药品（图4）；对仍需 2.4 ADR监测及预警
合并用药的进行重点监控，根据疗效相关监测指标提出 通过系统预设的 ADR 监测规则（表 2），对病程记
剂量调整建议推送给医生参考（图5）。 录、实验室及影像学检查等相关项目每日定时抓取，比
对出血风险、血小板减少、肝肾功能异常等预警规则后
向药师工作站发送 ADR 预警信息，临床药师结合患者
实际病情，作出潜在ADR风险预判，对医生工作站推送
相应提醒（图7）。
表2 ADR监测项目及预警规则
关键词/数据 预警规则 数据来源
出血、瘀点、瘀斑、鼻衄、血尿、黑便、呕血、皮疹 抓取到关键词即预警 病程记录描述
图2 适应证/禁忌证的HIS提示
血常规：白细胞计数、血红蛋白、血小板计数 下降值＞基线值的30%时预警 实验室检查结果
尿常规：潜血、红细胞计数 阳性即预警
粪常规：隐血 阳性即预警
肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆 上升值＞正常值上限的50％时
红素 预警
肾功能：血肌酐、肾小球滤过率 上升值＞基线值的50%时预警
凝血功能：INR、凝血酶原时间（prothrombin time， INR＞3.0，PT 或 APTT＞正常
图3 特殊人群用药的HIS提示 PT）、活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间（activated partial 值上限2倍时预警，血小板聚集
thromboplastin time，APTT）、血小板聚集率 率＜20％时预警
电解质：血钾 ＞5.5 mmol/L时预警
头颅CT：出血 抓取到关键词即预警 影像学检查报告

图4 药物相互作用的HIS提示

图7 ADR预警的HIS系统提示
2.5 重点监护与管理
通过系统筛查结合临床药师审核的模式，将合并多
种血栓栓塞性疾病、使用多种抗栓药或发送过用药干
图5 药物相互作用剂量调整的HIS提示 预、ADR 风险提示等的特殊患者纳入重点监护模块，提
2.3 疗效评估 高相关数据抓取频率，异常结果及时向临床药师推送；
临床药师针对维生素 K 拮抗剂（华法林）、NOACs 临床药师针对重点患者开展个体化用药指导，对药物的
（达比加群、利伐沙班等）制定相应的抗凝强度判断规 使用、疗程、疗效及 ADR 监测进行相应说明，保障出院

·2164 · China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 17 中国药房 2022年第33卷第17期