Page 129 - 《中国药房》2022年11期

术后第14天，即头孢他啶阿维巴坦联合氨曲南治疗 3 讨论
第2天，患儿腹腔引流液、腹水切口分泌物培养均无细菌 3.1 器官移植术后产MBL肠杆菌科细菌感染的治疗
生长，AST、ALT和胆红素均恢复至正常。术后第20天， 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药最主要的机
[9]
患儿体温恢复正常，实验室检查结果和临床表现均有明 制是其可产生碳青霉烯酶 。碳青霉烯酶按照 Ambler
显改善，PCT 降至 0.26 ng/mL，因此将患儿从肝移植监 分子分类法，可分为 A、B、D 3 类：A 类为丝氨酸碳青霉
护室转入儿童器官移植科，同时停用多黏菌素B，抗感染 烯酶，B 类为 MBL，D 类为 OXA-48 型丝氨酸碳青霉烯
[10]
方案仅采用头孢他啶阿维巴坦联合氨曲南，在给予患儿 酶 。另外少数菌株对碳青霉烯类药物耐药的机制还
适量奶粉的同时联合肠外营养支持治疗。 包括产生超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lac-
tamase，ESBLs）和/或头孢菌素酶合并外膜孔蛋白表达
术后第23天，患儿大便次数增多，并伴有腹泻，粪便
下调或缺失 。头孢他啶阿维巴坦对 A 类[如肺炎克雷
[10]
常规分析示 WBC 阴性。大便菌群分析如下：革兰氏阴
伯菌碳青霉烯酶（Klebsiella pneumoniae carbapenemase，
性杆菌 5％，革兰氏阳性球菌 90％，革兰氏阳性杆菌
KPCs）]、头孢菌素酶和一些 D 类碳青霉烯酶具有活性，
5％。临床医师继续给予患儿益生菌调节肠道菌群。患
目前已被广泛用于治疗移植受者中由 CRE 引起的感
儿的 PCT 和 CRP 继续稳步下降，术后第 24 天分别降至
染 [11 － 12] 。但阿维巴坦对 MBL 没有活性，而氨曲南对
0.08 ng/mL和17.46 mg/L。
MBL稳定。美国移植传染病学会的指南指出，虽然氨曲
术后第26天，临床医师考虑患儿临床症状及感染指
南对 MBL 具有活性，但耐药菌往往同时产生 ESBLs、
标均好转且稳定，故停用头孢他啶阿维巴坦和氨曲南。
KPCs或其他头孢菌素酶，这些酶会水解氨曲南，氨曲南
停药第2天，即术后第27天，患儿又出现发热，临床医师
单独给药可能对产 MBL 肠杆菌科细菌感染无效 [13－14] 。
使用美罗培南（0.1 g，q8 h）联合氨曲南（0.18 g，q6 h）的
尽管缺乏临床数据，该指南对器官移植受者产 MBL 肠
方案，患儿仍发热。在术后第 29 天，临床医师重新启用
杆菌科细菌感染仍推荐头孢他啶阿维巴坦联合氨曲南
头孢他啶阿维巴坦联合氨曲南治疗方案，未再使用多黏 的治疗方案。《桑福德抗微生物治疗指南》针对除氨曲南
菌素B。 外的所有β-内酰胺类药物耐药的产金属碳青霉烯酶革
术后第35天，患儿体温恢复正常，病情平稳，大便正 兰氏阴性杆菌感染，也推荐首选头孢他啶阿维巴坦联合
常。患儿逐渐增加奶粉用量，并在术后第48天停用头孢 氨曲南的治疗方案 。
[15]
他啶阿维巴坦和氨曲南。患儿于术后第 61 天出院。出 本例患儿腹腔引流液、腹水及切口分泌物均培养出
院后随访2个月，患儿未再出现发热和感染等情况。患 产MBL肺炎克雷伯菌，药敏结果显示其对替加环素、庆
儿整个治疗期间的用药和感染等指标的变化如表1所示。 大霉素和妥布霉素敏感，但对氨曲南耐药。目前的指南

表1 患儿术后不同天数用药和感染等指标的变化
指标 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 第8天 第9天 第10天 第11天 第12天 第13天
抗生素 a 美罗培南 替加环素+多黏菌素B 头孢他啶阿维巴坦+氨
曲南+多黏菌素B
－1
WBC/（×10 L ） 9.75 6.31 7.09 8.16 12.05 13.62 14.69 17.41 12.20 13.00 9.85 7.66 3.80
9
CRP/（mg/L） 24.50 80.16 145.60 145.94 81.04 34.04 39.76 35.57 22.46 41.31 78.91 51.69 23.81
PCT/（ng/mL） 0.98 5.02 3.65 1.80 0.87 0.73 4.17 3.22 1.58 1.40 1.23 0.89 1.07
Tmax/℃ 39.2 39.0 38.8 38.0 37.8 38.3 37.4 37.1 38.3 38.1 36.9 38.6 38.0
指标 第14天 第15天 第16天 第17天 第18天 第19天 第20天 第21天 第22天 第23天 第24天 第25天 第26天
抗生素 a 头孢他啶阿维巴坦+氨曲南 无
WBC/（×10 L ） 17.18 15.59 4.50 49.57 27.08 25.97 16.36 17.25 11.37 12.78 13.74
9
－1
CRP/（mg/L） 22.52 9.91 6.27 4.65 10.52 10.11 13.06 20.23 8.39 17.46 25.10
PCT/（ng/mL） 0.52 0.56 0.40 0.26 0.29 0.26 0.28 0.08
Tmax/℃ 37.7 37.8 37.3 38.2 37.7 37.9 体温正常 b
指标 第27天 第28天 第29天 第30天 第31天 第32天 第33天 第34天 第35天 第36天 第37天 第39天 第44天
抗生素 a 美罗培南+氨曲南 头孢他啶阿维巴坦+氨曲南
9
－1
WBC/（×10 L ） 15.34 10.24 11.85 7.85 7.59 8.85 7.59 7.52 6.71 7.80 6.07 7.31 6.86
CRP/（mg/L） 27.80 28.84 36.02 47.19 35.36 23.09 26.41 18.10 13.90 12.85 8.76 3.60 ＜0.50
PCT/（ng/mL） 0.08 0.10 0.09 0.09 0.13 0.09
Tmax/℃ 37.2 38.5 38.1 38 37.2 37.5 37.7 37.5 体温正常 b
a：开始应用该方案直至结束或更换下一方案；b：术后20～26 d、35 d以后均为正常

中国药房 2022年第33卷第11期 China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 11 ·1399 ·