Page 125 - 《中国药房》2022年10期
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        明芬等 对内科患者进行入院重整，结果显示，例均用                           物偏差数排名前3位的药物分别为心血管系统药物、消
        药差错为0.98条，其中用药差错导致的1级危害（存在潜                        化系统药物、内分泌系统药物。110 个治疗药物偏差可
        在的轻微临床影响）占 55.5％、2 级危害（存在潜在的临                      能造成122个DRPs，分析原因发现，“患者服药时间或服
        床 影 响 并 需 要 进 行 相 关 治 疗 或 延 长 住 院 时 间）占            药间隔时间不适当”最多，其次是“不适当的联合用
        30.9％。有研究表明，药物重整可以减少大约30％的出                        药”。如：临床药师收集药物清单时发现，有1例患者无
                        [21]
        院30 d后再入院率 。因此，采取一定措施减少用药偏                         意中错误使用了相关药物，该患者有冠心病，自带药物
        差至关重要。药物使用评估对于保证老年慢性病共病                            中有铝镁匹林片，经询问，患者医嘱中是铝镁匹林片
        患者合理用药非常重要 。相较于医生，临床药师更了                           （Ⅱ）（含阿司匹林 81 mg），但所服用的铝镁匹林片是从
                            [22]
        解药物的体内过程，在保障慢性病共病患者的用药安全                           药店购买的另一种规格（含阿司匹林163 mg），临床药师
                              [23]
        中发挥着至关重要的作用 。在入院时，临床药师以患                           通过核对该患者既往用药史并和主管医生沟通后确认，
        者为中心，利用药物重整方法仔细回顾用药史，协助医                           此 DRPs 的原因是“患者无意间以错误的方式服用或使
        生查找可能会影响治疗结果或患者体征的药物；在住院                           用了药物”，遂建议患者改用正确的铝镁匹林片（Ⅱ）。
        期间，临床药师结合药物药动学和/或药效学特征，对患                          该患者接受了建议，更换了药物，避免了长期超剂量使
        者用药的有效性、安全性及依从性进行监测，同时就不                           用阿司匹林可能导致的胃肠道不适甚至胃出血不良事
        同专科药物的相互作用、禁忌证与专科医生进行沟通；                           件。由此可见，临床药师在患者入院时协助医生完善患
        在出院时，临床药师对患者的药物清单再次进行审核，                           者的药物清单是非常必要的。
        做好用药教育，包括向共患病多、服用药物＞2种的患者                          3.3  临床药师和社康中心药学门诊药师连续性工作的
        讲解用药规律、遵医嘱服药对疾病发展的重要性、随意                           可行性
        增减药物的危害性等，以期提高患者用药依从性；同时，                              慢性病患者出院后由于服用药物种类多且相对复
        临床药师建议患者于社康中心药学门诊再次进行药物                            杂、对医务人员沟通信息存在理解偏差等原因可能导致
                                                                            [25]
        治疗管理，并将患者用药资料转至该药学门诊药师处，                           其用药偏差的发生 。因此，患者出院后下转到社康中
        以期实现药物治疗的闭环管理。                                     心，由社康中心药学门诊药师定期进行药物治疗管理，
        3.2  药物重整的结果分析                                     使专科医生、临床药师到社区全科医生、社康中心药学
            部分患者及其家属对于中药、保健品、家庭偏方等                         门诊药师之间形成药物治疗管理闭环。本研究回访成功
        的认知不全，认为其主要用于调理身体，因此不主动告                           的59例患者中，有8例患者依从性差，社康中心药学门诊
        知主管医生使用情况，这可能会造成一定的用药安全隐                           药师将为其提供连续性药学服务以提高其用药依从性。
        患。本研究发现，有21例患者在入院前1个月内自行使                              综上所述，部分患者遵医嘱用药意识淡薄，入院时
        用了中药、保健品、家庭偏方等，且未告知主管医生。                           临床药师主导的药物重整能全面了解患者潜在的用药
        如：1 例患者入院前有腰痛症状，怀疑是腰椎间盘突出，                         问题，协助医生调整患者的治疗方案，有助于提高患者
        遂自行服用了中药汤剂，经临床药师问诊后发现中药汤                           用药依从性、保障其用药安全。
        剂处方中有川木通且含量较高，而该患者有肾功能不全                           参考文献
        的问题，不宜服用，因此临床药师建议该患者暂停使用                           [ 1 ]  李旭琴，周建红，李萍，等.药学服务对社区老年慢性病患
        该中药汤剂，并协助主管医生根据患者情况调整用药方                                者尿酸、血糖、糖化血红蛋白及血脂的影响[J].世界临床
        案，降低了因长期使用川木通导致其肾功能损伤加重的                                药物，2018，39（6）：403-406，416.
        可能；另有1例住院患者需要同时服用阿司匹林、氯吡格                          [ 2 ]  宋碧辉，余江恒，杨光丽，等.医联体建设中一体化药学服
                                                                务模式的建立及应用研究[J].中国药业，2021，30（11）：
        雷，临床药师在进行药学问诊时，其家属无意中说出该
                                                                5-8.
        患者近期有服用亲戚赠送的三七粉，经临床药师追问，
                                                           [ 3 ]  国家卫生健康委.中国居民营养与慢性病状况报告：2020
        患者坦言将阿司匹林和三七粉交替使用，并希望逐渐用
                                                                年 [EB/OL].（2020-12-23）[2022-01-15]. http：//www.gov.
        三七粉替代阿司匹林，临床药师将该情况告知医生，并
                                                                cn/xinwen/2020-12/24/content_5572983.htm.
        对患者进行用药教育，最后该患者接受干预并规律使用                           [ 4 ]  吴玲，王振山，曲国红，等.医养结合模式下老年患者慢病
        阿司匹林和氯吡格雷。                                              管理和药学服务需求调查[J].中国医药导刊，2019，21
            近年来，越来越多的研究证实，药物重整是解决用                              （10）：610-614.
        药偏差的主要手段 。本研究纳入的100例患者平均服                          [ 5 ]  SIMPSON S H，EURICH D T，MAJUMDAR S R，et al. A
                        [24]
        用药物的中位数量为5.00种，其中有74例患者累计存在                             meta-analysis of the association between adherence to
        110 个治疗药物偏差，涉及 10 个类别 67 种药物；累计药                        drug therapy and mortality[J]. BMJ，2006，333（7557）：15.


        中国药房    2022年第33卷第10期                                            China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 10  ·1267 ·
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