Page 128 - 《中国药房》2022年10期
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myeloid leukemia，AML）。按照 FAB 分型标准，临床将               阿扎胞苷+阿糖胞苷+盐酸阿克拉霉素+聚乙二醇化重组
        原始细胞≥30％作为 AL 的诊断标准，按照细胞形态和                         人粒细胞刺激因子方案（具体用法用量不详）。
        细胞化学染色结果将 AML 分为 M0～M7 型，ALL 分为                         2021 年 6 月 24 日，该患者曾入院完善骨髓穿刺、活
        L1、L2 和 L3 型 。本文介绍的患者为 M5 型 AML（即急                  检，穿刺过程顺利，主诉无不适。骨髓病理示（骨髓）穿
                     [2]
        性单核细胞白血病），具有如下特点：原单、幼单细胞占                           刺少许骨髓组织，造血组织活跃，三系均可见，粒细胞/红
        非红系有核细胞的比例不低于 30％，且原单、幼单及单                          细胞比例增高，原始细胞稍增多，可见单核及多核的巨
                               [3]
        核细胞的比例不低于80％ 。                                      核细胞，间质内见少许散在小淋巴细胞及浆细胞浸润；
            甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一种叶酸还原酶                  免疫组化染色示 CD71（红细胞系+）、髓过氧化物酶（粒
        抑制剂，主要通过抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不                            细胞系+）、CD42b（巨核细胞系+）、CD34（5％+）、CD117
        能还原成活性四氢叶酸，阻断肿瘤细胞 DNA 的生物合                         （＜1％+）、CD3（少量 T 淋巴细胞+）、CD20（少量 B 淋巴
        成，从而抑制肿瘤细胞的生长和繁殖，被广泛用于白血                            细胞+）、CD138（少量+）；特殊染色示网织红细胞（+）、铁
        病、淋巴瘤等恶性疾病的临床治疗               [4－5] 。在AML缓解后       （－）。最终诊断为：M5 型 AML，既往行 2 期化疗，于
        治疗中，可以在放射检查后作脑脊液检查并于鞘内预防                            2021年6月25日开始行第3次化疗，具体方案为注射用
                                       [2]
        性使用 MTX、阿糖胞苷及地塞米松 。由于 MTX 治疗                        阿扎胞苷 0.12 g（第 1～7 天），化疗过程顺利，患者无恶
        个体差异大，尤其是毒副反应[大剂量 MTX（大于 500                        心、呕吐等不适。2021 年 7 月 19 日，患者复查骨髓穿刺
             2
        mg/m）静脉给药时，常见的毒副反应包括口腔溃疡、消                          示 M5 型 AML 化疗后完全缓解并出院。2021 年 7 月 29
                           [6]
        化不良和骨髓抑制等 ；小剂量 MTX（通常总剂量为 12                        日，患者进一步入院治疗。
        mg）可用于鞘内给药，该给药方式下的毒副反应包括神                           2 治疗过程
                                 [7]
        经系统毒性和胃肠道异常等 ]，因此对使用 MTX 的患                             2021年8月2日，患者在无菌条件下行腰椎穿刺术，
        者进行血药浓度监测，对减少不良反应及指导临床个体                            取 MTX 10 mg、阿糖胞苷 0.033 g、地塞米松 10 mg，用
        化安全用药具有重要的意义，可避免严重不良反应的发                            0.9％氯化钠注射液 2 mL 配成溶液，鞘内单次缓慢注射
        生 。叶酸参与人体复杂的生化调控路径，亚甲基四氢                            5～10 min。患者手术过程顺利，术中、术后无明显不
          [8]
        叶酸还原酶（5，10-methylenetetrahydrofolate reductase，     适。次日，患者诉头晕、头痛。考虑为腰椎穿刺术后改
        MTHFR）编码基因发生突变可能会导致叶酸代谢能力                           变，主管医生嘱患者多饮水，必要时补液治疗。鞘内注
        下降，MTHFR基因多态性可能与化疗毒性相关                   [9－10] 。本  射后第3天，患者诉头痛较前加重，额顶部胀痛明显，伴
        文通过介绍治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，            肩部疼痛，并伴恶心、呕吐（共呕吐3次，呕吐物为胃内容
        TDM）药师参与 1 例使用 MTX 治疗后出现头晕、头痛、                      物）。主管医生考虑可能为患者颅内压升高所致，予盐
        呕吐症状的 AML 患者的治疗过程，探讨叶酸代谢基因                          酸昂丹司琼8 mg止吐+艾司奥美拉唑钠40 mg保护胃黏
        检测的临床应用意义。                                          膜+甘露醇25 g降颅压治疗。患者诉用药后仍有头痛并
        1 病例资料                                              伴颈部不适、间断呕吐。患者进一步完善头颅计算机断
            患者为女性，年龄为 39 岁 11 个月，身高为 159 cm，                层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（mag-
        体质量为 60 kg，因“双下肢乏力 4 月余（2021 年 7 月 29               netic resonance imaging，MRI）检查，示脑实质无明确异
        日），伴活动后心慌、胸闷、气短，后双侧小腿内侧出现瘀                          常，排除颅内病变。主管医生遂与 TDM 药师联系寻求
        斑（巴掌大小，左侧为重）”于2021年7月29日入院。患                        建议。TDM 药师持续关注该患者的身体变化情况，结
        者自发病以来精神饮食一般，大小便正常，体质量无明                            合起病前MTX鞘内注射史，考虑到鞘内化疗致头痛、呕
        显改变，无发热、盗汗、腹痛、腹泻等不适，否认既往高血                          吐等症状偶见报道，遂认为可能是由 MTX 引发的毒副
        压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，有输                          反应，同时还可能与患者叶酸代谢遗传水平及体内
        血史，否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。                             MTX血药浓度相关        [11－13] 。经过与主管医生讨论后，患者
            患者在外院检查血常规示白细胞计数8.88×10 L 、                     完善相关检查，TDM 药师根据检查结果调整药物治疗
                                                   9
                                                     －1
                                       9
        血红蛋白59 g/L、血小板计数31×10 L ，后完善骨髓穿                     方案。患者住院期间生命体征及常规检查结果见表1。
                                         －1
        刺及基因检测，考虑可能为M5型AML，于2021年4月5                            辅 助 检 查 结 果 显 示 ，患 者 为 MTHFR C677T
        日于外院开始接受柔红霉素+阿糖胞苷方案化疗，具体                           （rs1801133）纯合突变（TT）型，MTX 血药浓度＜0.05
        用法用量为注射用盐酸柔红霉素60 mg（第1～3天）+注                        μmol/L。TDM 药师结合药物基因检测和血药浓度监测
        射用阿糖胞苷 0.2 g（第 1～7 天），同时予保肝、止吐、保                    结果，考虑患者此前头晕、呕吐症状均与鞘内注射MTX
        护胃黏膜对症支持治疗。由于效果不佳该患者后改用                             相关，故建议主管医生调整药物治疗方案，停用 MTX，


        ·1270 ·  China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 10                                 中国药房    2022年第33卷第10期
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