Page 130 - 《中国药房》2022年10期
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4 讨论 者 为 MTHFR C677T（rs1801133）TT 型 ，使 用 小 剂 量
4.1 毒性反应分析 MTX即可能发生头晕、呕吐等不良反应，符合上述研究
延长白血病患者无病生存期的有效治疗方法是 的结论。
MTX+阿糖胞苷+地塞米松三联鞘内注射，其中前两者 4.3 个体化药学服务
都属于抗代谢类化疗药物，联合地塞米松可增强对神 TDM 是药学技术服务的重要手段，是一门临床实
经系统的免疫抑制作用，减少患者全身不良反应的发 践药学学科。TDM以血药浓度监测的药物治疗窗为基
生 [7，18－19] 。药师排除患者头晕是由迷路卒中、感染、外 准，为患者个体化给药方案的制订提供参考。随着全国
伤、脑血管病、脱髓鞘病、变性病等常见原因所致，故考 医疗机构对TDM服务需求的日益增加，从事TDM的药
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虑其发生头晕可能为药物蓄积中毒所致 。MTX 致神 师（TDM 药师）队伍正逐年发展壮大 。在新型药学服
经系统毒副反应可能与叶酸缺乏状态下MTX毒性有所 务模式下，TDM 药师早已不再局限于简单的药学实验
增加有关，可通过补充足量的叶酸予以改善 。阿糖胞 操作和报告结果的书写，更多的是运用本职岗位专业技
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苷致神经系统不良反应则是与其活性代谢产物有关 。 术手段结合药学专业知识，为患者提供个体化药学服
该患者通过静脉滴注亚叶酸钙使其毒性反应得到较快 务。本文探讨的患者药学服务案例不同于以往临床药
缓解，所以考虑此毒副作用与 MTX 相关。由此，建议 师深入病房、熟悉病情、掌握用药情况、提供临床用药建
AML 患者在使用 MTX 治疗期间应进行叶酸代谢基因 议及方案等传统药学监护模式，而是借助药物基因检测
检测及 MTX 血药浓度监测，分析是否会由遗传因素造 与血药浓度监测相结合的技术手段，运用自身药学专业
成MTX蓄积，增加毒副反应的发生。 知识，与医生紧密沟通与合作，进而提出药物调整方案，
4.2 TDM的必要性 有效地参与了患者药物治疗的全过程，从而实现个体化
MTX是一种干扰叶酸代谢的抗肿瘤药。MTX与叶 药学服务的连续性。
酸的化学结构相似，其与二氢叶酸还原酶的亲和力是二 4.4 思考与建议
氢叶酸的 1 000 倍，可阻止体内二氢叶酸转变为四氢叶 本例患者为鞘内注射 MTX，送检样本为静脉血且
酸，使一碳单位形成减少，进而抑制肿瘤细胞的核酸和 MTX 血药浓度低于 0.05 μmol/L，并未检测其脑脊液中
蛋白质合成 [21－22] 。在 AML 缓解后治疗中，应在放射检 MTX的浓度，所以尚不能确定患者头晕、头痛是否与脑
查后作脑脊液检查并于鞘内预防性使用 MTX、阿糖胞 脊液中MTX浓度异常有关。考虑到脑脊液的抽取需通
苷和地塞米松 。当体内 MTX 血药浓度长时间处于较 过腰椎穿刺，为有创性手术，故为尽可能减少患者痛苦，
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高水平时即出现消除延迟现象，其毒副作用的发生率将 后续研究可考虑于用药后 24 h 抽取脑脊液进行药物浓
明显增加 [6，23] 。因患者间存在个体差异，故在使用 MTX 度检测，同时结合叶酸代谢基因分型检测，进一步探究
后其毒副反应的发生情况也有所不同。大剂量MTX常 鞘内注射 MTX 后血药浓度及脑脊液中药物浓度的关
见的毒副反应包括肝肾毒性、骨髓抑制、神经毒性等，需 系，并进一步完善药物基因检测与血药浓度监测相结合
及时解救；而小剂量MTX所致毒副反应较为少见，但一 的个体化药学服务模式 [29－30] 。
旦存在毒副反应的高危因素（如药物剂量错误、肝肾功 5 结语
能不全、MTX药物代谢遗传学异常、叶酸缺乏等），患者 患者应用小剂量（10 mg）MTX 后出现头晕、头痛、
则很有可能出现严重的不良反应，甚至危及生命 [24－25] 。 呕吐等一系列毒副反应，由于使用剂量不大，医生并未
MTHFR C677T（rs1801133）基因突变者（杂合/纯合 考虑是由MTX所致；而TDM药师考虑该毒副反应可能
突变）体内MTHFR酶的活性下降，其中纯合突变者酶活 与遗传性药物代谢有关，经筛查发现该患者为 MTHFR
性可下降78％～85％，杂合突变者酶活性可下降34％～ C677T（rs1801133）TT 型，体内叶酸代谢异常。本案例
60％，无法提供足够的甲基供体而导致叶酸利用能力减 提示，对于符合用药指征、接受鞘内注射 MTX 治疗的
弱，从而阻碍MTX的代谢，使MTX清除减少，药物毒副 AML患者，可于用药前进行药物代谢遗传学检测，评估
作用的发生风险增加 [21 － 22] 。另有研究显示，MTHFR MTHFR酶活性及叶酸利用能力，并进行MTX药物浓度
C677T TT型患者肝功能和骨髓功能相关毒副反应较常 监测，以有助于医生及药师评估用药治疗方案的可行
见 [24，26－27] 。本例患者采用一次性鞘内注射 MTX 10 mg， 性，降低医疗风险。
用药第2天就出现头晕、头痛症状，第3天头痛加重并伴 参考文献
肩部疼痛。上述症状在小剂量 MTX 用药中很少见，加 [ 1 ] JULIUSSON G，HOUGH R. Leukemia[J]. Prog Tumor
之该患者无用药禁忌，故考虑可能存在 MTX 代谢遗传 Res，2016，43：87-100.
学异常。检测该患者的叶酸代谢基因多态性发现，该患 [ 2 ] 国家卫生健康委员会.成人急性髓系白血病诊疗规范：
·1272 · China Pharmacy 2022 Vol. 33 No. 10 中国药房 2022年第33卷第10期
