Page 125 - 《中国药房》2021年23期

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1.2 DAP的实施 药物 。DAP策略也有一定的局限，相比于不需要使用
DAP 的实施过程根据不同国家的卫生体系而有所 抗菌药物的疾病（如鼻窦炎、中耳炎等），其更适宜应用
区别。总体而言，DAP的实施分为4种模式：第1种为患 在使用抗菌药物可能性更高的疾病中，如支气管炎、普
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者主导模式，即医师为患者开具 DAP 并交付给患者，告 通感冒等 。
知其若在一定期限内症状未缓解或恶化，可自行去药店 3 DAP策略的实施效果
按处方购买并使用抗菌药物；第2种为日期滞后模式，即 有关DAP实施效果的研究最早可追溯至20世纪90
医师开具DAP时即设定该处方的执行日期，且执行日期 年代末，最初的研究主要以干预性试验为主，目的在于
滞后于处方开具日期，患者可根据症状进展情况在执行 探索 DAP 策略对减少基层医疗机构呼吸道感染性疾病
日期到达后自行去药店购买并使用抗菌药物；第3种为 （咽炎、上呼吸道感染继发引起的急性中耳炎、支气管
处方再取模式，即医师在首诊时开具 DAP，患者根据症 炎、普通感冒等）和尿路感染性疾病等患者的抗菌药物
状进展情况可再次回到诊所/医疗机构调配该处方；第4 不必要使用的作用 [8，18－19] 。在此基础上，越来越多的研
种为再诊模式，即医师初诊为患者开具 DAP 后，患者根 究在进一步强化 DAP 临床作用的同时，开始关注其适
据症状进展情况可以通过电话或再次就诊的方式与医 用条件及潜在风险 [20 － 21] 。该类研究以随机对照试验
师/护士联系，以确定是否需要到诊所/医疗机构进行 （randomized controlled trial，RCT）为主，并辅以前瞻性的
DAP的调配 [9－10] 。 观察性队列研究。根据研究目的，纳入患者主要被分为
2 DAP策略减少抗菌药物使用的原理 立即使用抗菌药物组、DAP组和不使用抗菌药物组 [10，22] ；
DAP 的本质是一种工具处方，其核心在于医务人员 研究对象以基层医师和患者为主，鲜有涉及药师或护士
与患者充分沟通，说明该疾病使用抗菌药物治疗的不必 等医务人员的相关研究；研究评价指标包括临床结局、
要性以及立即使用抗菌药物的潜在危害等；同时，根据 抗菌药物使用、患者满意度和细菌耐药性等 。
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病情进展的可能性给出延迟用药的建议，从而引导患者 DAP 策略的相关效果评价研究主要集中在以英国
减少或不使用抗菌药物。 为代表的高收入国家。Little等 研究了DAP策略干预
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研究表明，医师的专业选择偏好与患者的期望水平 在咽喉痛患者治疗中的作用，结果发现实施 DAP 策略
都会对抗菌药物的使用产生影响 [11－12] 。DAP 策略的优 的患者与立即使用抗菌药物的患者在预防并发症的效
点在于医患双方在提供和接受诊疗服务的同时可以充 果方面没有显著差异；且与立即使用抗菌药物的患者相
分了解彼此所关注的焦点。研究表明，患者在知情和得 比，实施DAP策略患者的再就诊率更低。该团队的另一
到充分支持的前提下会更倾向于与医师达成协同决 项研究发现，对于急性上呼吸道感染的患者，立即使用
策 。DAP 策略可以更好地使患者了解使用抗菌药物 抗菌药物组与实施 DAP 策略组的患者在疾病症状严重
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的风险与不良反应，尤其是关于使用抗菌药物后诱发细 程度、症状持续时间以及就诊满意度等方面均无明显差
菌耐药的可能性。此外，研究发现，当患者参与到协同 异，且DAP策略的实施会降低患者对抗菌药物的使用期
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决策过程中时，其更倾向于作出保守的选择 。在传统 望 。Arroll 等 与 de la Poza Abad 等 分别对无并发
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的诊疗模式中，呼吸道感染患者在门诊就诊时，是否开 症的急性呼吸道感染（包括普通感冒、咽炎、鼻窦炎、支
具抗菌药物的决策取决于患者对症状缓解的期望以及 气管炎慢性支气管炎/轻中度慢性阻塞性肺疾病急性加
医师对病情进展的判断所形成的偏好类型，而DAP这种 重）患者接受 DAP 策略干预的安全性和有效性进行了
基于医患协同决策的处方策略对于此类存在偏好敏感 研究，结果也表明DAP策略在不改变患者临床结局的前
型决策的场景，即当决策本身由于现有证据（没有病原 提下，可以有效减少抗菌药物的使用。但是，DAP 策略
检查结果）不足以完全支持某一选项而需要依赖医师及 对患者满意度的影响研究结果并不一致。1项针对DAP
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患者偏好时，显得尤为有价值 。 策略的 RCT 研究结果显示，实施 DAP 策略的患者与立
DAP策略的实施受很多因素影响，例如并发症患者 即使用抗菌药物的患者相比，其满意度没有显著差
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疾病进展、患者既往是否有呼吸道感染并发症史、医师 异 ；然而Dowell 等 对无并发症的呼吸道感染患者实
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对疾病严重程度估计的偏好水平、患者的期望水平、社 施 DAP 策略后发现，尽管实施 DAP 策略可以有效减少
会经济及其他因素（如患者在病情恶化时能够返回就诊 抗菌药物的不必要使用，但是DAP组患者的满意度较立
的可能性等）。也有研究对DAP策略可能会带来的负面 即使用抗菌药物组更低。
影响进行了探讨：DAP 策略在减少抗菌药物使用的同 此外，尽管英国、以色列等国家已将 DAP 策略作为
时，其广泛应用可能反而会给患者错误的抗菌药物使用 减少抗菌药物不必要使用策略写进国家指南 [5，27] ，但仍
认知，导致一部分本不应使用抗菌药物的患者使用抗菌 有研究显示，该策略在上述国家也未得到充分利用与实

中国药房 2021年第32卷第23期 China Pharmacy 2021 Vol. 32 No. 23 ·2931 ·